学习目标
- 定义并诊断术后神经认知障碍(pNCD)
- 识别pNCD高风险患者
- 预防pNCD
背景
- 认知被定义为"通过思想、经验和感官获取知识和理解的心理行为或过程"
- 六个认知领域：
- 感知-运动功能
- 语言
- 学习与记忆
- 社会认知
- 复杂注意力
- 执行功能
- 认知可受内源性和外源性条件影响（压力、炎症、激素平衡、疾病）
- 认知会随着年龄增长而发生生理变化
- 手术与由于身体和心理压力导致的认知功能（暂时性）下降相关
风险因素
- 高龄
- 残疾
- 虚弱
- 大型手术
- 酒精滥用史
- 教育程度较低
- 中风史
- 麻醉时间较长
- 术后感染
- 呼吸系统并发症
- 抗胆碱能药物
- 使用七氟烷进行麻醉
定义
- pNCD尚未被《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)定义
- 文献中描述为术后认知功能下降，可能持续数月至数年
- 不同等级：
- 轻度神经认知障碍：认知功能明显下降，需要调整以维持日常生活独立性，超出了正常的年龄相关变化
- 重度神经认知障碍：认知障碍严重，导致日常生活活动受损
- 可在手术后7天检测到，与手术后立即出现的短暂认知缺陷（如术后谵妄）不同
诊断
- pNCD的诊断复杂，需要神经心理测量测试
- 评估的认知领域包括：
- 学习与记忆
- 语言
- 感知-运动
- 社会认知
- 复杂注意力
- 执行功能
- 谵妄
- 在实践中，使用多种经过验证的简短测试
| 测试 | 描述 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|---|
| MiniCog | 非常简短的测试，包括三个单词注册、画钟测试和三个单词回忆 | 易于管理，多种语言版本，结果不受语言技能和教育影响，有平行版本 | 对轻度认知功能障碍不敏感 |
| IQ-CODE（老年认知衰退知情者问卷），简版 | 问卷涉及七个方面的日常活动变化（短期和长期记忆、时间与空间定向、学习、财务管理），由亲属或朋友填写 | 问卷可交给亲属，无需患者参与，易于管理和评估 | 仅主观估计认知功能，科学研究用途有限 |
| MMSE（简易精神状态检查） | 广泛使用的认知测试，1975年设计用于阿尔茨海默病检测，需10分钟管理 | 易于管理，已在临床常规中广泛使用，数据可用性好 | 对轻度和中度认知功能障碍敏感度低，主要对痴呆检测敏感 |
| 画钟测试 | 要求患者画一个显示特定时间的钟表。检测视觉-空间和问题解决能力的损害 | 简短且易于管理，不需要许可证或模板 | 有不同的方法来评估结果。关于轻度认知障碍的敏感性和认知不同领域的结果推广存在相互矛盾的数据 |
| MoCA（蒙特利尔认知评估） | 详细认知测试，对检测轻度认知障碍敏感，需10-15分钟管理 | 涵盖多个认知领域，对轻度认知障碍敏感，结果解释简单。有多种语言和平行版本 | 需要操作员培训，管理耗时，不适合临床常规 |
预防
- 仔细准备高风险患者，并向患者、亲属或信任的人告知手术过程
- 不要超过术前禁食的最短必要时间
- 避免不必要的手术推迟
- 避免常规使用苯二氮卓类药物
- 术前感觉定向：鼓励患者在麻醉诱导前佩戴眼镜、助听器和假牙
- 限制阿片类药物使用
- 围手术期保暖
- 充分镇痛
- 避免深度镇静
- 持续监测镇静/麻醉深度（EEG）
- 维持稳态和血流动力学
- 促进术后早期活动和重新定向
- 发现丙泊酚全静脉麻醉和右美托咪定具有保护作用，但需要进一步研究
推荐阅读
- Brodier EA, Cibelli M. Postoperative cognitive dysfunction in clinical practice. BJA Educ. 2021;21(2):75-82.
- Olotu C. Postoperative neurocognitive disorders. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33(1):101-108.
- Shoair OA, Grasso Ii MP, Lahaye LA, Daniel R, Biddle CJ, Slattum PW. Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery: A prospective study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(1):30-36
临床更新
2024年ESAIC指南（Aldecoa等，EJA）强调，术后谵妄，一种术后神经认知障碍的急性形式，在很大程度上可通过强制性的术前认知风险筛查（≥60岁）、多学科护理规划和多组分非药物预防措施来预防。除选择性使用右美托咪定外，不建议使用药物预防，常规使用抗精神病药物、胆碱酯酶抑制剂、生物标志物或特定麻醉技术也不被推荐。这些指南将术后神经认知障碍预防策略转向早期识别、团队合作护理和非药物干预。
Pennings等（EJA，2025）报告称，全身麻醉的累积暴露量增加与长期执行功能、注意力和信息处理速度下降独立相关，但与语言记忆无关。尽管衰老和合并症（高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇）的影响更为显著，但这些发现表明全身麻醉可能对晚期神经认知下降有轻微贡献，这强化了在术后神经认知障碍框架内进行个体化风险评估和长期认知考虑的必要性。
Khaled等（BJA，2025）在一项针对9000多名非心脏手术患者的剂量-反应荟萃分析中报告，较高的急性术后疼痛与术后谵妄风险增加独立相关，疼痛评分每增加1分，谵妄风险增加26%。与长期术后认知功能障碍的关联则不一致且证据确定性非常低。这些发现将控制不佳的术后疼痛定位为术后神经认知障碍谱系中可改变的风险因素，强化了早期、多模式镇痛作为谵妄预防策略重要组成部分的必要性。
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