摘要
背景
自发性脑出血(ICH)占全球所有中风病例的9-27%，与高死亡率和致残率相关。主要病因包括血管畸形、大小血管病变和凝血障碍。死亡率在1个月时约为40%，1年时达54%，很大程度上受早期管理决策影响。快速干预，特别是在发病后第一小时内至关重要，尤其对最初在基层医院接受治疗的患者。本共识文件由SIAARTI联合多个医学学会制定，旨在根据医院能力标准化ICH管理，遵循"时间就是大脑"原则和2022年美国心脏协会(AHA)指南。
方法
多学科专家小组（包括神经重症医学专家、神经麻醉医师、神经科医生、神经放射科医生、急诊医生和神经科学护士）制定了本共识文件。该过程结合系统文献综述与改良德尔菲法，使用UCLA-RAND适当性方法优先考虑临床问题。根据PRISMA 2020指南在PubMed上进行文献检索。基于证据和专家共识形成陈述，最终文件经过外部同行评审。
结果
计算机断层扫描(CT)血管造影具有超过90%的敏感性和特异性，是识别大血管异常和检测活动性出血的关键工具，而活动性出血是不良预后的关键因素。ICH评分等预后模型有助于临床决策。严格的血压控制（目标130-140 mmHg）和在适当情况下早期插管有助于减轻血肿扩大。抗惊厥药物仅推荐用于有明确癫痫发作的患者。在抗凝相关出血情况下，凝血酶原复合物浓缩剂可有效快速逆转抗凝作用，但其长期影响仍不确定。重症监护室(ICU)收治决定取决于ICH严重程度，重症患者可从专业神经重症监护中获益。
结论
多学科和多学会讨论提供了基于现有文献的ICH即时管理关键建议。虽然只有少数主题有强有力的证据支持，但专家强烈推荐早期脑血管CT造影、使用评分系统进行风险分层、清晰传达患者数据以及对意识受损患者进行插管。血压应使用α和β受体阻滞剂控制，避免低血压。抗凝逆转应适当管理，符合条件的患者应使用专用评分系统集中到ICU和神经外科中心。
背景
自发性脑出血(ICH)是中风的重要原因，占全球中风病例的9%至27%。该疾病由多种因素引起，包括微血管和大血管病变、血管畸形以及凝血障碍。
ICH与高死亡率相关：近40%的患者在一个月内死亡，高达54%的患者在一年内死亡。由于伦理考虑关于治疗的适当性和比例性，常有放弃治疗的决定，这进一步影响了这些死亡率。幸存者通常经历显著的残疾，严重影响其生活质量。因此，优化患者护理和管理策略对于减轻ICH病例的死亡率和发病率至关重要[1 欧洲卒中组织(ESO)关于自发性脑出血管理的指南。Int J Stroke 9(7):840–855]。
从诊断后第一小时内的早期干预至关重要，特别是因为许多患者最初在没有神经科或神经外科的医院接受护理。因此，必须迅速诊断和治疗这些患者以改善预后。
本文件由意大利麻醉、复苏与重症监护学会(SIAARTI)编写，并获得多个医学学会的共同认可，概述了一种根据医院特定能力定制的标准化方法，无论这些医院在此背景下是作为"枢纽"还是"辐条"。该方案强调"时间就是大脑"的概念，主张在诊断和稳定后的24小时内加速干预，符合美国心脏协会(AHA)2022年指南[2 2022年自发性脑出血患者管理指南：来自美国心脏协会/美国卒中协会的指南。Stroke 53(7):e282–e361]。
方法学
指导委员会由G.M.和F.R.组成，召集了一组在ICH和卒中管理方面具有专业知识的多领域专家。专家组包括神经重症医学专家、神经麻醉医师、神经科医生、神经放射科医生、急诊医生和神经科学护士。指定一名方法学家(C.R.)负责该项目，并在咨询委员会中增加了两名额外专家(A.C.，A.Ch.)。除了SIAARTI成员外，还邀请了多个医学学会的代表，包括医学和介入放射学会(SIRM)、神经科学护士国家协会(ANIN)、意大利神经病学会(SIN)、意大利急诊医学学会(SIMEU)以及意大利卒中协会-意大利卒中协会(ISA-AII)。这些合作旨在确保全面和多学科的方法。
该方法结合了系统文献综述和改良德尔菲过程，使用UCLA-RAND适当性方法优先考虑临床问题[3 UCLA-RAND适当性方法用户手册。可从 2020指南在PubMed上进行文献检索[4 PRISMA 2020声明：系统综述报告的更新指南。BMJ 29(372):n71.
临床试验编号
不适用。
结果
结果以与九个项目的相关段落描述。表1总结了查询、相关子类别和专家小组成员的回答。
表1 本表包含九个主要陈述及其子陈述和相关专家小组指示。最后一列显示投票结果的同意百分比
陈述1：CT血管造影的适应症
计算机断层扫描(CT)血管造影在检测大血管异常方面表现出极高的准确性，敏感性和特异性水平超过90%[5 急性脑出血的神经影像学。J Clin Med 10(5):1–13；6 CT血管造影、MR血管造影和数字减影血管造影在检测脑出血大血管病因方面的诊断价值和准确性：前瞻性、多中心队列研究。BMJ 9:351；7 脑出血患者急诊到达后立即进行CT血管造影的益处和风险。Neurol Med Chir (Tokyo) 60(1):45–52；8 CT血管造影在颅内出血病因学检查中的可靠性如何？单个外科医生的经验。Clin Neurol Neurosurg 1:188；9 检测脑出血患者颅内血管畸形的CT血管造影或磁共振血管造影。Cochrane Database Syst Rev 2014(9):CD009372]。"诊断血管造影以发现血管畸形"(DIAGRAM)评分强调，预测脑实质内脑出血由大血管疾病引起的因素包括年轻年龄、皮层下或后颅窝出血以及小血管疾病缺失[10 预测非创伤性脑出血中大血管病因的存在：DIAGRAM预测评分。J Neurol Neurosurg Psychiatry 89(7):674–679]。大血管疾病的预测概率在50至70岁伴有深部脑出血和小血管疾病的患者中约为1%。在18至50岁、伴有皮层下或后颅窝ICH且无小血管疾病的患者中，概率增加到50%以上。此外，Wilson等发现，与小血管疾病和高血压病史相关的阴性CT血管造影(CTA)对潜在大血管病因的可能性很低(1.8%)[11 开发一种算法来识别继发于大血管原因的脑出血患者。Eur Stroke J 2(4):369–376]。
只有30%的脑静脉血栓可以通过非对比CT扫描识别，在静脉窦对应位置显示出高密度征象[12]。对比增强CT可以提高诊断准确性。该技术显示敏感性为95%，特异性为91%，总体精度在90%至100%之间，取决于所研究的静脉或静脉窦。
CTA允许通过可视化对比剂的动脉外渗来识别活动性出血("斑点征")，预测血肿进一步增长。斑点征的存在与更差的ICH评分、急诊室到达时更低的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、更大的血肿体积、更高的扩张率以及增加的90天死亡率相关。此外，斑点征与更长的重症监护室(ICU)住院时间和总体住院时间相关[13 脑CT血管造影斑点征、血肿扩张和自发性小脑脑出血的功能结果。Stroke 52(9):2902–2909；14 血压和斑点征在自发性幕上皮层下脑出血中的作用。Neurocrit Care 37(1):246–254；15 脑出血患者血肿扩张的影像学预测因素：当前综述。Brain Hemorrhages 1(2):133–139]。
陈述2：使用预后评分模型的理由
"ICH评分"等预后评分([16 ICH评分。Stroke 32(4):891–897；17 使用原始、改良或新脑出血评分预测脑出血后的死亡率和发病率。Stroke 34(7):1717–1722；18 预测自发性脑出血的死亡率。Stroke 37(4):1038–1044])有助于评估ICH患者的死亡风险和功能结果。实际上，一些作者认为治疗医生的预测能力优于使用评分[19 临床医生判断与正式量表在预测脑出血结果方面的比较。Neurology 86(2):126–133]。这种现象可能是因为评分必然基于少数协变量[20 通过早期再评估完善脑出血预后。Cerebrovasc Dis 43(3–4):110–116；21 Essen脑出血评分的开发和验证。J Neurol Neurosurg Psychiatry 77(5):601–605]，并受到因治疗撤回而产生的自我实现预言偏见的影响，除非是最大化治疗(MAX)-ICH评分[22 脑出血评分：自我实现的预言？Neurosurgery 84(3):741–748；23 脑出血中的支持撤回可能导致自我实现的预言。Neurology 56(6):766–772]。
陈述3：气管插管的适应症
虽然缺乏支持在ICH患者中使用气管插管进行优越呼吸管理的试验证据[24 无法手术的急性脑出血昏迷患者的机械通气：治疗可能无效。PLoS ONE 9(7):e103531；25 需要机械通气的急性卒中患者的一年生存率：多中心队列研究。Ann Intensive Care 10(1):53]，但应考虑神经功能损伤，如颅神经异常、呼吸障碍和呕吐，所有这些都可能导致气道塌陷和低氧事件，影响重症监护结果。神经状态、气道保护机制和气体交换事件的评估指导气管插管决策，同时考虑与患者年龄、既往状况和剩余寿命相关的适当性。
陈述4：应维持的收缩压目标是什么？
在出血性卒中中，建议将早期血压(BP)管理目标定为130-140 mmHg，持续≥7天，以限制血肿扩张和神经功能恶化，如果再出血风险持续存在，可延长7天以上[26 脑出血后的最佳血压：仍然是一个移动目标。Stroke 49(2):275–276；27 急性脑出血患者快速降低血压。N Engl J Med 368(25):2355–2365]。
2021年发表的一项荟萃分析包括16项随机对照试验，总计5895名患者，发现治疗收缩压(SBP)值在急性事件后7天内，不会显著改变3-6个月的功能结果，但可能影响出血性卒中患者的脑内血肿体积增长[28 急性脑出血后早期降低血压：个体患者数据的系统综述和荟萃分析。J Neurol Neurosurg Psychiatry 93(1):6–13]。INTEnsive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT)-2和Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)-II随机试验得出了相互矛盾的结果[29 INTEnsive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT II)的解释和实施。J Vasc Interv Neurol 7(2):34–40]。
建议在神经系统症状发作后2小时内开始血压治疗，目标是在开始治疗后1小时内达到血压目标[2 2022年自发性脑出血患者管理指南：来自美国心脏协会/美国卒中协会的指南。Stroke 53(7):e282–e361]。"INTERACT-4"试验旨在评估乌拉地尔在院前环境中用于高血压危象的超急性治疗的疗效[30 INTEnsive ambulance-delivered blood pressure Reduction in hyper-ACute stroke Trial (INTERACT4)：随机对照试验的研究方案。Trials 22(1):1–14]。
脑出血患者有更高的急性肾损伤(AKI)风险[31 脑出血后估计肾小球滤过率和强化降压的影响。Am J Kidney Dis 68(1):94–102]，特别是在大ICH中，由于多种因素(如慢性高血压肾病、低血容量)。在没有先前肾病的患者中，AKI与死亡率增加相关[32 入院高血压对强化血压控制治疗的脑出血患者急性肾损伤率的影响。Neurocrit Care 28(3):344–352]。然而，目前尚不清楚AKI是否直接导致这种死亡率增加，或者它是否更多地是疾病从开始就严重程度的标志[33 Antihypertensive Treatment of Cerebral Hemorrhage 2 Trial Investigators. 脑出血中的收缩压降低和急性肾损伤。Stroke 51(10):3030–3038]。
在中重度脑出血患者(GCS < 13，美国国立卫生研究院评分(NIHSS) ≥ 10，ICH体积 ≥ 30 ml，或脑室出血(IVH))且随之有颅内高压风险的患者中，强化BP治疗(SBP 110–140 mmHg)与较低的血肿扩张频率相关，但不减少死亡率或残疾[34 中重度急性脑出血患者的强化血压降低：Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)-2试验的事后分析。Cerebrovasc Dis 49(3):244–252]。实际上，BP的降低可能导致脑血容量增加，因此根据颅内压的顺应性。
尽管没有关于抗高血压药物选择的具体建议，但起效快、作用时间短且可连续输注的药物有助于减少过度的SBP波动。同时，最好避免具有静脉扩张作用的药物，因为它们对止血机制和脑灌注压(CPP)有不利影响。对于使用α和β受体阻滞剂(如乌拉地尔和拉贝洛尔)治疗的患者，已发现更好的功能结果：这种效果可以部分解释为这些药物能够特别作用于外周阻力的微动脉部分并减轻交感反应[35 欧洲卒中组织(ESO)关于急性缺血性卒中和脑出血血压管理的指南。Eur Stroke J 6(2):XLVIII–LXXXIX]。
陈述5：在脑实质内脑出血患者中使用有创和连续血压监测的理由
BP控制对于限制血肿增长至关重要。无创监测低估SBP并高估舒张压；两种方法之间的差异在SBP高值患者中 tends to increase [36 修正：超急性卒中中无创振荡和动脉内血压测量的比较(血压监测(2007)12，(149–156))。Blood Press Monit 12(5):349]。在所有这些情况下，可以考虑有创BP监测。在大ICH(> 30 ml)或需要外部脑室引流(EVD)的IVH患者中，有创BP监测对于优化CPP至关重要[37 颅内压变异性预测脑出血后的短期结果：回顾性研究。J Neurol Sci 330(1–2):38–44]。
在心房颤动(AF)患者中，动脉树不同点的血压测量有很高的变异性[38 心房颤动与窦性心律相比的高搏动间血压变异性。Blood Press 27(5):249–255]。在AF患者中，当心率值< 90 bpm或心率变异性降低(< 10 bpm差异在随后三次搏动中)时，可以使用无创BP测量[39 心房颤动患者无创血压测量的准确性。J Hum Hypertens 36(3):229–234]。在心率高值或显著变化的情况下，特别是如果与BP变化相关，可以推荐有创监测[40 系统血压测量在急性自发性脑出血管理中不可靠。J Crit Care 70:154049]。
陈述6：在诊断后第一小时内使用氨甲环酸的理由是什么？
目前没有特定试验阐明氨甲环酸(TXA)在ICH患者中的使用效果。即使TXA的使用似乎减少了血肿扩张的风险，但没有证据表明其能改善神经结果和/或降低死亡率。
总体而言，所检查的研究报告的结果经常相互矛盾。Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2)试验是一项包括2345名患者的对照随机研究，旨在比较安慰剂与TXA。作者发现，用TXA治疗的患者血肿扩张减少并未与死亡率降低或改良Rankin量表(mRS)残疾减少相关联[41 Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2)：一项国际随机、安慰剂对照、3期优效性试验。Lancet 391(10135):2107–2115]。TICH-2试验的亚分析证实，TXA能够在前24小时内减少血肿扩张，尽管这种效果仅部分与神经结果相关[42 预测和结果脑出血中神经功能恶化的预测因素和结果：来自TICH-2随机对照试验的结果。Transl Stroke Res 12(2):275–283]。
"STOP-AUST"试验的事后研究未能发现IVH患者在TXA给药后血肿增长有显著减少[43 氨甲环酸是否影响急性ICH中的脑室出血增长？STOP-AUST试验的分析。Eur Stroke J 7(1):15–19]。
陈述7：诊断后第一小时内癫痫预防的作用是什么？
在无明确临床或仪器检测到癫痫发作的ICH患者中，抗惊厥药物预防并未显示改善结果，减少早期和晚期癫痫发作风险或降低死亡率[44 自发性脑出血后预防癫痫的抗癫痫药物。Stroke 50(5):1095–1099；45 自发性脑出血中抗癫痫药物预防的系统综述和荟萃分析。World Neurosurg 151:218-224.e2；46 自发性脑出血中预防性抗癫痫药物使用和结果：种族/族裔变异研究。Stroke 46(12):3532–3535；47 抗癫痫药物用于癫痫预防对急性脑出血患者短期和长期功能结果的影响：荟萃分析和系统综述。Seizure 69:140–146；48 预防自发性脑出血后癫痫发作：癫痫预防的系统综述和荟萃分析。Seizure 87:46–55；49 自发性脑出血患者预防性使用抗癫痫药物。J Stroke Cerebrovasc Dis 25(9):2159–2166]。尽管大多数已发表的研究主要是非对照的，并且关于一些脑电图(EEG)检测到的改变的定义和术语以及抗癫痫药物的选择仍存在一些不确定性，但专家组不建议在没有临床或仪器检测到癫痫发作的情况下进行任何预防。相反，在有临床或亚临床癫痫发作证据的患者中，以及/或通过EEG检测到的患者中，作者建议开始专门的抗癫痫治疗。
在不确定的情况下，如无法解释的意外意识状态改变，在昏迷患者和无法临床检查的患者中，或在有皮层下出血病变和/或靠近皮层(1 cm)或在致癫痫区域的患者中[50 脑出血中早期癫痫发作的发生率和预测因素：氨甲环酸的影响。Eur Stroke J 5(2):123–129]，应进行延长EEG(> 24 h)以检查可能的致癫痫灶或非惊厥状态(NCSE)。
作者发现皮层受累、年龄、出血体积和急性症状性癫痫(CAVE评分)有助于识别那些晚期癫痫发作风险增加的患者[51 脑出血后癫痫发作的危险因素：种族/族裔脑出血变异(ERICH)研究。Clin Neurol Neurosurg 192:105731]。如果EEG显示提示性迹象，可以开始适当的预防或抗癫痫治疗；任何治疗改变应基于神经生理学控制[52 停止脑出血患者预防性抗癫痫药物。BMC Neurol 21(1):150]。最近的一项试验表明，左乙拉西坦的使用可能有效降低ICH患者早期阶段的癫痫发作风险[53 预防性左乙拉西坦预防脑出血急性期癫痫发作的安全性和有效性(PEACH)：一项随机、双盲、安慰剂对照、3期试验。Lancet Neurol 21(9):781–791]。
陈述8：在使用抗凝剂或抗血小板药物的患者中早期使用拮抗剂的作用是什么？
给予三因子或四因子凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)可在高比例的双香豆素治疗患者中确保快速国际标准化比率(INR)逆转(62.9至80%，> 96 h)[54 三因子凝血酶原复合物浓缩剂用于逆转华法林抗凝治疗的临床经验。可从： 尽管逆转抗凝，华法林相关颅内出血预后不良。Stroke 43(7):1812–1817；56 逆转维生素K拮抗剂抗凝的凝血酶原复合物浓缩剂临床使用回顾性评价。Blood Coag Fibrinol 26(4):378–382；57 在颅内出血患者中使用三因子凝血酶原复合物浓缩剂进行紧急逆转抗凝。Blood Transfus 9(2):148–155；58 在颅内出血患者中使用凝血酶原复合物浓缩剂进行抗凝紧急逆转。Pathophysiol Haemost Thromb 36(5):259–265]。然而，仅INR逆转可能不足以影响功能结果或死亡率[59 自发性颅内出血患者使用抗凝剂和抗血小板药物的影响：药物使用是否预示更差结果？Clin Neurol Neurosurg 112(4):275–281]。
一项比较新鲜冰冻血浆、维生素K和PCC的随机研究表明，与其他疗法相比，PCC能够改善总体生存率，尽管残疾评分相似[60 华法林相关颅内出血：当逆转包括凝血酶原复合物浓缩剂时的更好结果。Intern Med J 43(3):308–316]。在口服抗凝治疗患者中，早期降低INR < 1.3与血肿扩张减少相关[61 抗凝逆转、血压水平和抗凝相关颅内出血患者的抗凝恢复。JAMA - Journal of the American Medical Association 313(8):824–836]。此外，使用PCC 3或4因子与接受利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者血肿体积稳定性增加相关[62 使用凝血酶原复合物浓缩剂产品治疗接受阿哌沙班或利伐沙班治疗的颅内出血成人。J Thromb Thrombolysis 51(1):151–158；63 激活的凝血酶原复合物浓缩剂用于逆转1级创伤中心的口服因子Xa抑制剂。Thromb Res 1(206):33–35；64 使用四因子凝血酶原复合物浓缩剂治疗阿哌沙班和利伐沙班相关的主要出血。Intern Emerg Med 14(2):265–269；65 因子Xa抑制剂相关颅内出血：接受凝血酶原复合物浓缩剂的多中心观察性队列结果。Circulation 141(21):1681–1689]。
Andexanet alfa作为一种特异性解毒剂，在多项研究中显示出优异的止血反应(82-90.9%)，血栓事件发生率低(10%)[66 Andexanet alfa用于因子Xa抑制剂相关出血的完整研究报告。N Engl J Med 380(14):1326–1335；67 一项18个月单中心观察性研究，真实世界使用andexanet alfa治疗因子Xa抑制剂相关颅内出血。Clin Neurol Neurosurg 1:195；68 Andexanet alfa真实世界使用。Am J Emerg Med 38(4):810–814]，这也得到了andexanet alfa，因子Xa抑制剂抗凝作用的新解毒剂(ANNEXA)-4研究的事后分析的证实，该分析显示止血疗效对阿哌沙班为93.8%，对利伐沙班为92.6%，队列中血栓事件发生率为9.3%[69 Andexanet alfa在颅内出血中的止血疗效和抗FXa(因子Xa)逆转：ANNEXA-4亚研究。Stroke 52(6):2096–2105]。非随机回顾性研究中andexanet alfa与四因子PCC的直接比较显示在血肿稳定性、功能结果和血栓事件风险方面结果更优[70 评估andexanet alfa和四因子凝血酶原复合物浓缩剂(4F-PCC)用于逆转利伐沙班和阿哌沙班相关颅内出血。J Thromb Haemost 18(7):1637–1647]或至少相当[71 Andexanet alfa与四因子凝血酶原复合物浓缩剂用于颅内出血中因子Xa抑制剂的逆转。Neurocrit Care 35(1):255–261]。
Idarucizumab在使用达比加群治疗的患者中被证明可防止血肿扩张并改善结果[72 在德国使用idarucizumab拮抗达比加群治疗缺血性卒中或颅内出血—120例的更新系列。Int J Stroke 15(6):609–618]；然而，美国进行的一项注册研究并未证实这一结果[73 与idarucizumab相关的实际结果：基于人群的回顾性队列研究。Am J Cardiovasc Drugs 20(2):161–168]。其他研究表明，在接受阿哌沙班或利伐沙班治疗的脑出血患者中，给予因子VIII抑制剂旁路活性(FEIBA)后显示出良好的止血效果(79-89%)，无论他们是否接受了手术[62 使用凝血酶原复合物浓缩剂产品治疗接受阿哌沙班或利伐沙班治疗的颅内出血成人；74 因子VIII抑制剂旁路活性用于直接口服抗凝剂相关出血逆转的安全性和有效性。Am J Emerg Med 37(2):214–219；75 因子VIII抑制剂旁路活性(FEIBA)用于阿哌沙班和利伐沙班在急性颅内和非颅内出血患者中的逆转。Ann Pharmacother 55(12):1455–1466]。
多项研究调查了抗血小板治疗患者中血小板输注的有用性。然而，只有少数研究显示在减少血肿扩张、改善结果和降低死亡率方面有效[76 乙酰水杨酸使用和血小板输注对急性脑出血患者术后出血和日常生活活动的影响：临床文章。J Neurosurg 118(1):94–103；77 早期血小板输注改善血小板活性并可能改善脑出血后的结果。Neurocrit Care 16(1):82–87；78 抗血小板剂给药后脑出血患者血小板输注对生存的影响。PLoS One 9(5):e97328]。专家组可获得的大多数文献表明在这些结果方面缺乏有效性[79 阿司匹林反应测试在脑出血后血小板输注中的作用。Clin Neurol Neurosurg 137:12–14；80 早期给予去氨加压素和血小板输注以减少急性抗血小板治疗相关脑出血患者的血肿扩张。Crit Care Med 48(7):1009–1017；81 既往抗血小板治疗、血小板输注治疗和脑出血后的结果。J Stroke Cerebrovasc Dis 18(3):221–228]。一些研究表明，血小板输注与死亡或不良神经结果风险增加相关[82 脑出血相关自发性脑出血急性卒中后抗血小板治疗的血小板输注与标准护理(ATCH)：一项随机、开放标签、3期试验。The Lancet 387(10038):2605–2613]。单独使用去氨加压素[83 去氨加压素对自发性脑出血患者血肿扩张影响的队列分析]或与血小板输注联合使用[80 早期给予去氨加压素和血小板输注以减少急性抗血小板治疗相关脑出血患者的血肿扩张]也未发现能有效改善颅内出血患者的结果。
陈述9：重症监护(一般或神经，有或无神经外科)的入院标准
已确定ICH后重症监护入院的独立预测因素，同时已开发和验证了预测评分。在幕上出血中，Klaas研究的回顾性分析确定了与重症监护入院指征相关的变量，并开发了一个评分以促进分诊，即ICH分诊评分，该评分考虑了三个变量：出血量> 30 ml，GCS评分< 13，以及脑室出血。一个或多个这些变量的存在支持重症监护入院指征(敏感性94.3%，AUC = 0.88；p < 0.001)[84 幕上脑出血后需要重症监护室入院的相关因素：ICH分诊模型。Neurocrit Care 27(1):75–81]。
Intensive Care Triaging in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (INTRINSIC)评分是另一个评估系统，总分0-9，基于四个因素，如SBP、GCS评分、出血量和入院时脑室出血的存在[85 分层评估脑出血患者重症监护需求风险的新评分。Neurology 96(20):E2458–E2468]。急诊室(ER)评分> / = 2预测ICU入院，而ER评分为0或至少< 2的患者更可能在ICU外接受治疗，即使在之后的时期也是如此。
Patel的工作提供了一个易于计算的评分，有助于有效患者分层，甚至将患者集中到有神经外科的医院和重症监护入院。该评分包括入院时GCS评分低于13、IVH、幕下出血、抗聚集治疗以及CTA上动静脉畸形存在的变量。该评分实用地排除了出血量作为预测因素，因为在紧急情况下评估可能耗时[86 将脑出血患者分诊到综合卒中中心与初级卒中中心。J Stroke Cerebrovasc Dis 30(5):105672]。
出现脑积水、脑室出血或幕下出血的脑实质内脑出血患者应在有神经外科ICU、神经专科ICU或有神经外科支持的一般ICU的设施中进行管理。这些条件与更好的结果和降低的死亡率相关[87 神经重症医师对重症卒中患者结果的影响。Neurocrit Care 16(1):63–71；88 入住神经/神经外科重症监护室与脑出血后死亡率降低相关。Crit Care Med 29(3):635–640]。
与留在第一参考医院的患者相比，转移到枢纽医院的GCS评分较高、年龄较轻、血肿体积较大和女性患者的死亡风险，经调整脑出血的既定预后因素后，不到一半[89 哪些因素影响决定转移和治疗急性脑出血患者，哪些与预后相关？回顾性队列研究。BMJ Open 3(12):e003684]。
文献数据[90 卒中单元入院与脑出血患者更好的结果和更低的死亡率相关。Eur J Neurol 27(5):825–832]支持欧洲卒中组织的建议，即在卒中单元或神经重症监护单元(NICU)治疗脑出血患者，并建议更危重的患者可能从NICU治疗中进一步获益。然而，这些建议基于专家意见[1 欧洲卒中组织(ESO)关于自发性脑出血管理的指南。Int J Stroke 9(7):840–855]。
讨论与最新见解
ICH作为一种重要的神经紧急情况，仍然与显著的死亡率和残疾率相关。有效管理需要多方面的策略，结合快速诊断、预后评估和针对性治疗。本专家小组报告综合了文献中基于共识、广泛接受的原则，以指导医生在可能的情况下对脑实质内脑出血患者的初始治疗。它提供了关于CTA使用、BP控制、气管插管标准、止血治疗使用和重症监护监测实践的实用建议。
对比神经影像评分
快速评估对ICH患者的急性管理和预后至关重要。CTA在早期检测血管异常和评估血肿增长风险方面至关重要，有助于鉴别诊断。几个研究小组致力于开发评分系统，特别是用于大血管病因概率预测的DIAGRAM评分和用于细致亚型分类的ICH亚型因果CLASsification系统(CLAS-ICH)系统[91 脑出血亚型的因果分类系统。Ann Neurol 93(1):16–28]。
预测评分
关键的是，ICH评分[16 ICH评分]和MAX-ICH[22 脑出血评分：自我实现的预言？]等评分系统增强了分层，有助于优化治疗。FUNC评分也被提出，主要旨在评估功能结果[92 原发性脑出血患者功能结果的预测。Stroke 39(8):2304–2309]。Cai等人的原发性脑干出血(PBSH)评分提供了脑干出血的宝贵预测见解[93 开发和验证原发性脑干出血患者30天死亡率和功能结果的预测模型。Cerebrovasc Dis 53(1):79–87]。然而，这些工具不应作为护理强度或治疗撤回决策的唯一标准；相反，它们优化资源分配和个性化患者管理。
气道管理和通气
对于意识显著受损(GCS ≤ 8)或气道反射缺失的患者，应进行气管插管，旨在预防误吸并稳定氧合和临床稳定性。然而，ICH诊断独立与急性插管患者1年生存率降低相关(陈述3)[25 需要机械通气的急性卒中患者的一年生存率：多中心队列研究]。除死亡率外，功能不良结果(测量为mRS 4-6)在1年时发生率非常高(66.5%)。这提出了护理适当性的重要问题：在需要机械通气的严重卒中患者中，与护理人员、患者及其家属讨论ICU后轨迹和功能结果至关重要[94 需要机械通气的急性卒中患者的一年结果]。
血压管理
BP控制对于减轻血肿扩大至关重要(陈述4)。有创监测使意识受损、大血肿、房颤高风险或血流动力学不稳定的患者受益，促进精确的压力操控。2024年5月发表在《新英格兰医学杂志》上的最新INTERACT-4研究强调了院前SBP降低(至159 mmHg)在改善ICH患者神经结果方面的有效性，尽管未达到完全目标BP降低(140 mmHg)[95 超急性卒中中强化救护车送递的血压降低。N Engl J Med 390(20):1862–1872]。
抗纤溶治疗
虽然氨甲环酸具有理论上的抗纤溶潜力，但当前证据不强烈支持其在ICH中的常规使用("陈述6：在诊断后第一小时内使用氨甲环酸的理由是什么？")。2024年6月发表在《柳叶刀神经病学》上的超急性发作包括移动卒中单元的氨甲环酸(tranexamic acid for hyperacute onset presentation including mobile stroke units, STOP-MSU)试验显示，在卒中发作后2小时内给药对结果没有有益影响[96 在症状发作后2小时内接受治疗的脑出血个体中氨甲环酸与安慰剂：一项国际、双盲、随机、2期试验。Lancet Neurol 23(6):577–587]。
癫痫预防
对于无明显癫痫发作的ICH患者，不建议使用抗惊厥药物预防，因为潜在的副作用和药物相互作用[97 住院非创伤性脑出血患者癫痫预防指南：来自神经重症护理学会的医疗保健专业人员临床实践指南]。Lekoubou 2024年8月使用机器学习预测ICH后晚期癫痫发作的研究突显了利用高级分析进行增强风险预测和资源分配的潜力。他们的模型应用逻辑回归和轻量级梯度提升机算法，取得了令人鼓舞的准确性，在1年和5年时接收者操作特征曲线下面积值分别为0.7051和0.694[98 机器学习能否预测脑出血后的晚期癫痫发作？来自真实世界数据的证据]。
使用抗血小板药物的患者
在这一队列中，早期逆转抗凝对于防止血肿扩大至关重要，通常更倾向于特异性拮抗剂或浓缩剂而非血浆("陈述8：在使用抗凝剂或抗血小板药物的患者中早期使用拮抗剂的作用是什么？")。对于接受抗血小板治疗的患者，仅在紧急手术情况下才建议进行血小板输注，通常不在其他情况下，也是基于最近的系统综述观察到治疗患者结果更差[99 去氨加压素(DDAVP)在预防与抗血小板药物使用相关的颅内出血中血肿扩张的安全性和有效性：系统综述和荟萃分析]。
ICU入院
对于不稳定的ICH患者，考虑到GCS评分、升高的SBP、脑室出血或深部脑位置，建议入住ICU(陈述9)。Loggini的系统综述表明，将低风险患者降级到低级护理水平不会恶化结果，限制了住院时间[100 低风险自发性脑出血患者入住降级护理水平的安全性和结果：系统综述和荟萃分析]。此外，ICU可作为患者/家属同意的器官捐赠资源。
局限性
本文件的主要局限性之一是，它不构成正式指南，因为在文献分析中未使用分级系统，也不是通过系统检索主要研究数据库提取文献。此外，它不包括特定或高度专业化的元素，因为这不是本文件的目标之一；对于这些方面，应参考专注于单个治疗组件的出版物。然而，一些新见解来自起草上述陈述后发表的文献。
结论
本文件专家小组综合提供了管理ICH的实用指导。只有少数建议具有强有力的科学依据。专家组建议包括对大多数ICH病例进行早期CTA、策略性使用预后评分、对意识受损进行选择性插管、谨慎的血压调节、适当的抗凝逆转，以及重症ICH患者或计划捐赠途径的患者进入ICU。专家小组成员反对在没有癫痫发作诊断证据的情况下使用氨甲环酸和抗癫痫预防。
缩略语
ICH：脑出血
SIAARTI：麻醉、复苏与重症监护学会
AHA：美国心脏协会
SIRM：意大利医学和介入放射学会
ANIN：神经科学护士国家协会
SIMEU：意大利急诊医学学会
SIN：意大利神经病学会
ISA-AII：意大利卒中协会-意大利卒中协会
CQs：临床问题
PRISMA：系统综述和荟萃分析首选报告项目
CT：计算机断层扫描
DIAGRAM：DIagnostic AngioGRAphy to find vascular Malformations
CTA：CT血管造影
GCS：格拉斯哥昏迷评分
ICU：重症监护室
MAX：最大化治疗
BP：血压
SBP：收缩压
INTERACT：急性脑出血中强化血压降低试验
ATACH：急性脑出血的抗高血压治疗
AKI：急性肾损伤
NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表
IVH：脑室出血
CPP：脑灌注压
EVD：外部脑室引流
TXA：氨甲环酸
TICH-2：超急性原发性脑出血的氨甲环酸
mRS：改良Rankin量表
EEG：脑电图
NCSE：非惊厥状态
CAVE评分：皮层受累、年龄、出血体积和急性症状性癫痫
PCC：凝血酶原复合物浓缩剂
INR：国际标准化比率
ANNEXA：Andexanet alfa，一种新的因子Xa抑制剂抗凝作用的解毒剂
FEIBA：因子VIII抑制剂旁路活性
INTRINSIC：自发性脑出血的重症监护分诊
ER：急诊室
NICU：神经重症监护室
CLAS-ICH：ICH亚型的因果CLASsification系统
PBSH：原发性脑干出血
STOP-MSU：超急性发作包括移动卒中单元的氨甲环酸
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