医生表示，更年期激素治疗可能缓解部分症状，但美国部分卫生官员所宣称的广泛长期健康益处缺乏充分证据支持。
本周一，美国卫生与公众服务部(HHS)部长小罗伯特·F·肯尼迪和美国食品药品监督管理局(FDA)局长马蒂·马卡里博士宣布，经过20年，他们将纠正一项医疗错误——马卡里称之为"现代医学最严重的失误之一"——推动移除更年期症状激素治疗的"黑框警告"。
通过取消针对含雌激素产品可能引发心脏病、乳腺癌及潜在痴呆风险的全类别 boxed warning，FDA预计此举将扩大一种马卡里称其影响力仅次于抗生素和疫苗的疗法的可及性。
马卡里将这项实施22年的广泛警告归咎于他所称的"被曲解的缺陷研究"，这些研究已成为教条和"医学群体思维"，导致对女性更年期"情绪波动、夜间盗汗、体重增加、潮热、离婚"等问题的恐惧和漠视。他盛赞"许多人都不了解的深刻长期健康益处"。
马卡里表示："激素替代疗法(HRT)挽救了婚姻，使女性摆脱抑郁，防止孩子失去母亲。"
肯尼迪在包含其妻子和两位女儿的听众面前表示，处方药丸、乳膏、喷雾、贴片和注射剂（输送雌激素或雌孕激素组合）可显著降低女性患心脏病和痴呆的风险，甚至延长寿命达十年。
治疗女性的医生们对决定的部分内容表示赞赏，但担忧激素益处可能基于过时或刻意挑选的数据被过度宣传。部分医生指出，从所有形式的激素治疗（尤其是将雌激素输送至全身的药丸）中移除黑框警告缺乏科学依据，淡化了长期使用的真实风险证据。
他们强调这些并非灵丹妙药，且益处与风险因人而异。
克利夫兰诊所女性心血管中心主任、介入心脏病专家莱斯利·曹博士表示："我非常担忧在未理解数据的情况下对激素替代疗法的过度推崇。"曹博士是2023年一项综合研究综述的主要作者，该综述详细阐述了不同年龄和健康史女性使用激素治疗的风险与益处。
曹博士及其他专家表示，当前需要更好的平衡。他们呼吁FDA官员和医生将激素治疗视为具有双重属性的普通药物，并记住激素已非治疗更年期症状的唯一选择。
在盛赞激素益处后，马卡里强调医生和患者将决定使用何种治疗及持续时间。他表示政府并非医生。
"我们希望人们咨询医生，"他说，"我们希望医生掌握正确信息，部分意味着移除这些吓人的黑框警告，将细致讨论放入药品说明书。"
FDA立场的转变
2002年，一项名为"妇女健康倡议"的大型政府资助随机对照试验，因外部专家小组实时监测结果后提前终止。该数据安全监测委员会认定，服用雌孕激素组合的风险大于研究参与者的收益。
2003年，FDA在详细分析研究结果后，要求将含雌激素疗法的风险作为黑框警告显著标注在产品标签上，以告知女性相关风险。
女性大规模停止使用激素治疗。
斯坦福预防研究中心医学教授、"妇女健康倡议"研究原始调查员之一玛西娅·斯特凡尼克博士表示："基本上，我们从希望将雌激素加入饮用水预防心脏病，转变为因黑框标签而不敢使用。如今我们又回到'移除黑框标签'，感觉确实走完了一个循环。"
新证据表明，皮肤应用的激素在体内代谢方式不同于全身性雌激素疗法，因此风险可能更低。女性健康倡导者多年来一直指出，这些笼统警告错误地将应用于皮肤和阴道内壁的雌激素与提高血液雌激素水平的雌激素药丸和注射剂混为一谈。
马卡里本周表示，FDA决定放弃大部分黑框警告（仍会警示有子宫女性不可单独使用雌激素，因其增加子宫内膜癌风险），是基于今年早些时候的专家小组讨论及机构对"最新科学证据的全面审查"。
马卡里称FDA工作人员科学家热情推荐了此举，其证据审查将在日后发布。
据周二一位了解FDA计划的消息人士透露，马卡里所指的是一篇由马卡里和另外三名FDA官员在《美国医学会杂志》(JAMA)上合著的"观点"文章。（利益冲突声明部分指出，马卡里因其2024年著作《盲点：当医学出错及其对健康的意义》的销售获得版税，该书专设章节讨论激素治疗。）
"这篇JAMA文章本质上就是审查。FDA进行了全面审查，"这位不愿具名的消息人士表示。
但JAMA观点文章并非研究人员和监管机构评估治疗益处与风险时通常进行的详细研究综述，而是引用精选研究支持其观点的立场声明。
例如，马卡里在周一的声明中举出一项他称"来自《癌症》杂志"的2023年研究，称其"结论显示40多项观察性研究一致表明冠心病风险降低30%至50%"。但马卡里引用的研究并非美国癌症协会出版的高影响力医学期刊《癌症》，而是知名度较低的《癌症杂志》。
马卡里也未提及该论文中"随机对照试验在分析各年龄段女性（通常45-90岁）时显示激素替代疗法对冠心病'无显著效果'"的句子——这意味着将使用含雌激素激素疗法的女性与安慰剂组比较的研究未发现对心脏病的净益处。
HHS事实说明书中引用的其他研究——包括支持"激素治疗可将女性心脏病风险降低50%"主张的研究——源自数十年前且未纳入近期科学发现的研究综述。支持"激素治疗可将女性痴呆风险降低65%"的引用来自2005年一项针对343名女性的丹麦小型研究。
专家表示，FDA用于监管决策的证据类型及其广度至关重要。
匹兹堡大学医学院女性健康研究副院长丽贝卡·瑟斯顿博士指出，FDA移除黑框警告的决定"偏离了常规流程"。
过去，该机构在考虑移除药物黑框警告时遵循截然不同的协议，例如2013年移除糖尿病治疗药物Avandia的警告，以及2016年移除戒烟药Chantix的警告时，均包含审查新数据和召集咨询委员会等步骤。
当被问及为何FDA未召集咨询委员会审查激素治疗所有数据并向机构提供建议时，马卡里表示因为此类委员会"官僚、冗长、常有利益冲突且非常昂贵，因此我们可以作为医学专家群体自发进行积极、全面的讨论。"
寻求更平衡的方法
今年7月，在FDA关于激素治疗的专家小组会议上，许多专家致力于推动从特定激素产品类别——阴道雌激素——中移除警告。
包括美国妇产科医师学会(ACOG)和更年期学会在内的医学组织近十年来一直呼吁移除此类产品的警告。FDA曾于2018年以安全性证据不足为由，拒绝移除阴道雌激素产品的黑框警告申请。
阴道雌激素可防止阴道壁组织变薄干燥，从而避免性交疼痛和尿路感染。布莱根妇女医院预防医学主任乔安·曼森博士表示："插入阴道的雌激素停留在局部组织，似乎不影响血液水平。"
曼森表示："局部阴道雌激素的黑框警告不恰当，缺乏证据支持，导致许多女性无法从安全有效的药物中受益，而该药物用于治疗一种常见致残性疾病。"
已制定激素治疗缓解更年期症状指南的四大医学协会——美国妇产科医师学会、更年期学会、美国临床内分泌医师协会和内分泌学会——告知CNN，FDA在做出移除含雌激素产品黑框警告的新决定前未联系他们。
本周，部分专家表示，FDA在移除全身性疗法（如不仅停留在局部区域而会流经全身的药丸或注射剂）警告方面做得过头，尤其是在缺乏任何新临床试验证据的情况下。
公共公民健康研究小组健康研究员尼娜·泽尔德斯周一发表声明称："HHS和FDA声称移除激素替代疗法的黑框警告将'恢复女性健康的金标准科学'。事实上恰恰相反。这些治疗存在明确记录的心血管、认知和癌症安全风险。"
泽尔德斯指出，声称激素可延长寿命并预防痴呆和心脏病的说法超出了这些产品的获批范围：治疗更年期症状和预防骨质疏松症中的骨质流失。
泽尔德斯表示："FDA高级官员关于激素替代疗法对未获批适应症有效性的未经证实声明，损害了公众对该机构决策的信任。"
美国妇产科医师学会主席史蒂文·弗莱什曼博士表示，该组织支持FDA移除黑框警告的决定，因其必将鼓励女性与医生就使用激素治疗展开更多对话。
弗莱什曼提醒，但并非所有激素治疗产品风险相同。
他在声明中表示："区分全身性雌激素产品（如口服雌激素和透皮贴片、凝胶、喷雾）与低剂量阴道雌激素的不同安全性特征至关重要。与其他所有药物一样，全身性雌激素产品并非无风险，其使用应基于患者与临床医生之间的个体化对话。"
激素证据显示
专家表示，综合考量，目前仍无足够证据证明长期服用激素可预防衰老相关慢性疾病。
克利夫兰诊所的曹博士表示："大多数绝经后女性可能可以使用激素替代疗法。然而，从多年激素替代试验中我们得知，部分女性在开始治疗前应进行仔细讨论和风险收益分析。"
她补充道："如果女性有高血压、高胆固醇或超重，我们应在开始激素替代疗法前暂停并讨论利弊。"
有充分证据表明，某些激素治疗可降低髋部骨折风险（许多老年人难以从中恢复）。FDA于1988年批准激素治疗用于骨质疏松症。一项研究估计，每年激素治疗使用可使髋部骨折风险降低约6%，弗雷明汉心脏研究数据显示，当前使用者髋部骨折风险降低65%，既往使用者降低约30%。
但激素治疗并非治疗骨骼健康的唯一药物，专家表示女性应在决策前与医生权衡所有选项。
部分人担忧FDA在移除所有类型激素治疗（尤其是使全身暴露于激素的药丸）警告方面用力过猛，因其可能将危险血栓风险提高五倍。
加州大学圣地亚哥分校医学临床教授辛西娅·斯图恩克尔博士表示："如果是针对全身性疗法，我更倾向标签进行更细致的修改。"
她认为："某些雌激素制剂，特别是口服制剂，黑框警告仍然适用。对于'妇女健康倡议'中使用的激素治疗组合，我认为这些警告相关且必要，因为数据正来源于此。"
透皮（经皮肤）雌激素乳膏、凝胶、贴片和喷雾在肝脏代谢方式似乎与药丸不同。因此有证据表明，透皮雌激素形式可能不会像药丸那样提高血栓风险。
斯图恩克尔表示："若仅针对阴道制剂，我们许多人长期以来都认为这样做合理。"
其他专家担忧医生和患者会将FDA行动误解为在所有女性中使用激素的绿灯。
梅奥诊所医师、更年期学会医学主任斯蒂芬妮·福比恩博士表示，已有绝经过后的患者前来询问是否应服用雌激素。其中一位想了解是否应服用雌激素治疗耳鸣及改善同型半胱氨酸和胆固醇等心脏健康指标。
福比恩表示："处境很奇怪。面对每位患者，我都在想'我们到底站在哪一边？'"
她表示，与患者讨论激素治疗时，她不可避免地进行两种截然不同的对话：要么"这不是抗衰老药物，不应用于所有问题"，要么"它不会真正伤害你。我保证这是一种安全疗法，可用于缓解潮热"，但总是在两者之间。
匹兹堡大学瑟斯顿在《美国医学会杂志·内科学》近期发表的观点文章中表示，她希望此次女性和医生不会将激素治疗视为灵丹妙药，而应像对待其他药物一样审慎考虑。
瑟斯顿表示："它有风险，也有益处；有适应症，也有禁忌症，但它既非万能药亦非毒药。"
每位女性都不同，围绝经期和绝经期每位女性的需求都独特。近年来，FDA甚至批准了两种可帮助女性管理潮热的非激素药物：Veozah和Lynkuet。
她表示，患者及其医生应仔细考虑选择。
瑟斯顿强调："女性理应拥有多种不同选择。"
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