联邦医疗保险（Medicare）试点项目将允许私营公司使用人工智能审查美国老年人的特定医疗护理请求——并在拒绝服务时获得奖励。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）将于1月启动“浪费和不适当服务减少模型”（Wasteful and Inappropriate Services Reduction, WISeR），在亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州测试针对联邦医疗保险患者的特定健康服务的人工智能驱动预先授权。该项目计划持续至2031年。
该计划实质上将私营保险中最不受欢迎的功能之一——预先授权——引入传统联邦医疗保险。传统联邦医疗保险是为65岁及以上人群及特定残障人士提供的联邦健康保险计划。预先授权是指患者和医生必须在进行医疗程序或药物治疗前，向健康保险公司申请批准的流程。
65岁以上成年人通常有两种健康保险选择：传统联邦医疗保险和联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。两种类型均由公共资金资助，但联邦医疗保险优势计划通过私营保险公司签约运作。联邦医疗保险优势计划自付费用通常较低，但参保患者往往需为护理寻求预先授权。
人工智能驱动的预先授权在联邦医疗保险优势计划和私营保险中已引发激烈批评、州和联邦立法机构的立法行动、联邦调查及集体诉讼。该做法已被关联至不良健康结果。美国医学会报告显示，近年来数十个州已通过立法监管此实践。
今年6月，特朗普政府甚至从主要健康保险公司获取承诺，以简化和减少预先授权。
“美国人不应为获取所需护理而与保险公司谈判，”美国卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪在6月宣布该承诺的声明中表示，“让患者及其医生与大型公司对抗对任何人都无益。”
承诺公布四天后，政府推出新的WISeR项目，计划1月生效。该项目仅要求对联邦医疗保险和医疗补助服务中心认定为“特别易受欺诈、浪费、滥用或不当使用”的特定服务和处方进行预先授权。这些服务包括膝关节骨关节炎的膝关节镜手术、皮肤和组织替代物、特定神经刺激服务及失禁控制设备等。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心在公布该项目的声明中表示，私营公司通过拒绝“不必要或未覆盖服务”的批准所节省的资金将获得相应报酬。
该新项目已令受影响州的众多医生和倡导者深感忧虑。
“从概念上讲，这很有道理；你不想为患者不需要的护理付费，”华盛顿州医学会政策主任杰布·谢泼德表示，“但在实践中，[预先授权]问题严重，因为它本质上构成障碍。存在大量拒绝和冗长申诉流程，使医生无法专注于患者护理。他们必须与保险公司抗争以获取患者应得的适当护理。”
Stateline就该项目提问时，联邦医疗保险和医疗补助服务中心提供了额外信息，但对如何预防护理延误或拒绝细节甚少。该机构表示，最终覆盖拒绝决定将由“持证临床医生而非机器”作出。为确保公司负责，联邦医疗保险和医疗补助服务中心还鼓励其在合理时间内做出判定，并依据联邦医疗保险规则正确判定，避免申诉需求。
在宣布该项目的声明中，联邦医疗保险和医疗补助服务中心创新中心主管埃比·萨顿表示，WISeR针对的“低价值服务”为患者提供极少益处，某些情况下可能导致身体伤害和心理压力，同时增加患者成本并推高医疗支出。
脆弱群体
纳亚克医生是华盛顿州韦纳奇市（自称“世界苹果之都”）的内分泌科医生，主要治疗糖尿病患者，估计30%-40%的患者拥有联邦医疗保险。
“联邦医疗保险受益者是脆弱群体，”纳亚克向Stateline表示，“WISeR项目为他们获取护理设置了更多障碍，他们可能首次面临此前无需处理的预先授权。”
纳亚克及其他医生担忧，他们在联邦医疗保险优势计划患者身上观察到的预先授权问题将困扰传统联邦医疗保险患者。纳亚克团队中有专职处理预先授权的员工。
美国医学会最新报告显示，全国超过四分之一的医生表示，预先授权问题导致其护理患者出现严重问题，包括住院或永久性损伤。
部分患者遭遇不公正治疗拒绝。美国卫生与公众服务部2022年调查显示，私营保险公司拒绝了联邦医疗保险优势计划患者的护理，尽管其预先授权请求符合联邦医疗保险要求。调查显示13%的预先授权拒绝针对本应获批的请求。
但该新模型支持者称必须采取措施降低成本。根据独立联邦机构联邦医疗保险支付咨询委员会数据，作为全国最大单一医疗采购方，联邦医疗保险支出预计未来十年将翻倍。2022年，联邦医疗保险在对患者益处甚微或无益的服务上支出高达58亿美元。
国会反对
11月，来自俄亥俄州、华盛顿州等州的国会议员提出法案以废除WISeR模型，目前该法案处于委员会审议阶段。
“[特朗普]政府已公开承认预先授权有害，却仍推进此项误导性举措，使老年人为获取应得护理而应对更多官僚程序，”华盛顿州民主党众议员、该法案共同提案人苏珊·德尔伯内11月声明称。
受影响州的医生和医院团体支持该法案，旨在至少暂时中止项目。支持该法案的谢泼德表示，这将给予联邦医疗保险和医疗补助服务中心更多时间获取利益相关方意见，并让医生有更多时间准备额外行政要求。
“常识判断，此类引发多方强烈担忧的重大项目至少应在处理问题期间暂缓，”谢泼德表示，“但目前无迹象表明他们将退缩。”
为新的联邦医疗保险患者子集增加预先授权要求将给医生带来额外行政负担，尤其对骨科、泌尿科和神经科医生影响显著，这些领域有更高比例的服务受新规则约束。
纳亚克表示，这种增加的行政负担“可能导致患者等待时间大幅延长。患者需意识到可能面临拒绝形式的更多障碍，但应继续为自己争取权益。”
德克萨斯州医学会主席兼圣安东尼奥伤口护理医生沙阿医生称WISeR是善意项目，但预先授权伤害患者和医生。
“预先授权会延误甚至拒绝患者所需护理，同时增加所有医生的麻烦，”他向Stateline表示。
沙阿补充称，反面来看，他听闻少数医生欢迎预先授权。他们更愿在程序前获取预批准，而非执行后因不符合要求遭联邦医疗保险拒绝报销。
预先授权已成为国会和全美各州两党共同关注议题。
美国医学会数据显示，去年科罗拉多州、伊利诺伊州等10个州通过立法监管预先授权。健康政策出版物《健康事务前沿》分析显示，今年至少18个州立法机构已处理该议题。十余个州的两党议员团体通过立法监管人工智能在医疗中的应用。
但美国众议院废除WISeR项目的最新努力由民主党人发起。支持者担忧在共和党控制的国会中难以取得进展。
预先授权会延误甚至拒绝患者所需护理，同时增加所有医生的麻烦。
– 德克萨斯州医学会主席沙阿医生
谢泼德表示，其组织已与州和国会议员代表沟通，两次会晤地区联邦医疗保险和医疗补助服务中心办公室，并致函该中心主任梅赫梅特·奥兹医生。
“我们已审视所有杠杆并拉动了多数，”谢泼德表示，“我们正耗尽可拉动的杠杆。”
风险资本介入
联邦医疗保险和医疗补助服务中心11月宣布，已选定六家私营科技公司试点人工智能项目。
其中部分公司由将大型保险公司列为关键投资者的风险资本基金支持。
例如，俄克拉荷马州试点将由Humata Health公司运营，其投资者包括蓝十字蓝盾公司的风险资本部门蓝十字风险基金（Blue Venture Fund）及联合健康集团（UnitedHealth Group，UnitedHealthcare母公司）关联风投公司Optum Ventures。负责俄亥俄州项目的Innovaccer公司投资者包括医疗巨头凯撒医疗机构（Kaiser Permanente）。
纳亚克表示，她对联邦政府签约运营华盛顿州试点项目的亚利桑那州私营公司Virtix Health知之甚少。
“Virtix Health有财务动机拒绝索赔，”纳亚克表示，“这引发疑问：是否存在防止利润驱动护理拒绝的保障措施？”
德克萨斯州也存在此类财务激励担忧。
“若供应商因拒绝而获利，可能对患者构成问题，”沙阿表示。他称奥兹在项目网络研讨会上向医生保证，其满意度和周转时间将成为联邦医疗保险纳入科技公司付款考量的指标。
Stateline记者安娜·克蕾尔·沃勒斯联系方式：avollers@stateline.org。
本故事由非营利新闻网络States Newsroom旗下Stateline原创制作，该网络包括密苏里独立报，由赠款及捐赠者联盟支持，属501c(3)公共慈善机构。
【全文结束】
