摘要
背景： 在接受心房颤动(AF)消融术的患者中，经食道超声心动图(TEE)常能检测到心房间隔异常，如卵圆孔未闭(PFO)、房间隔瘤(ASA)和房间隔脂质肥厚(LHIS)。虽然ASA已被认为具有致心律失常潜力，但它们对消融术后结果的影响，特别是冷冻球囊消融(CBA)后的影响，尚未得到充分理解。
方法： 在这项回顾性单中心队列研究中，我们纳入了2015年6月至2024年4月期间在我中心接受基于CBA的肺静脉隔离(PVI)治疗的阵发性或持续性AF的所有患者，且这些患者术前均接受TEE影像检查。评估了房间隔形态学，包括PFO、ASA和LHIS。主要终点是AF复发，定义为90天空白期后任何持续时间超过30秒的发作。使用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型进行事件时间分析。
结果： 在657名患者中(平均年龄61.7±9.6岁；71.2%为男性)，PFO检出率为16.6%，LHIS为5.7%，ASA为1.0%。在中位随访19个月(四分位距: 3-76)期间，26.8%的患者发生了AF复发。Kaplan-Meier分析显示，与无PFO患者相比，PFO患者的复发率显著降低(风险比[HR]: 0.62；95% 置信区间[CI]: 0.43-0.89；p=0.010)。这种关联独立于其他临床、电生理和超声心动图混杂因素(HR: 0.56；95% CI: 0.38-0.83；p=0.004)。
结论： 在这一单中心队列中，PFO的存在与CBA后AF复发风险降低独立相关。这些发现表明PFO可能具有潜在的保护作用，值得进一步前瞻性研究。
引言
心房间隔异常，包括卵圆孔未闭(PFO)、房间隔瘤(ASA)和房间隔脂质肥厚(LHIS)，在患者接受心房颤动(AF)消融术前的经食道超声心动图(TEE)检查中并不少见。这些异常，特别是ASA和ASA与PFO的组合，已被认为与心房心律失常相关，并被认为反映了潜在的心房心肌病，可能通过改变电生理基质和促进阵发性AF而增加心房易损性。然而，关于心房间隔异常与冷冻球囊消融(CBA)后AF复发之间可能关系的文献数据较为缺乏。迄今为止，只有一组作者报告了PFO与CBA后AF复发之间可能存在独立关联。在此背景下，我们回顾性评估了2015年至2024年期间在我中心接受CBA的所有连续患者的TEE评估的房间隔形态学特征。我们的目的是研究TEE获得的房间隔参数是否可作为CBA术后AF复发的预后标志物。
方法
数据收集
这是一项回顾性、单中心分析，纳入了2015年6月至2024年4月期间在我中心接受基于CBA的肺静脉隔离(PVI)技术治疗的复发性AF—包括阵发性和持续性—的所有连续患者。所有手术均按照国际共识建议进行，该建议将PVI作为治疗阵发性和持续性AF患者的导管消融基石。如果患者在消融术前30天内有TEE检查，允许对房间隔形态进行详细评估，则将其纳入。该分析作为1STOP项目的一部分进行，1STOP是一个国家级心血管数据仓库和医疗护理质量倡议，开发于One Hospital ClinicalService (OHCS)框架内。1STOP项目特别关注在意大利常规临床实践中接受AF消融治疗的AF患者的管理，并旨在促进临床工作流程和手术结果的数据驱动优化。手术和数据收集均按照《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行，并获得了维罗纳和罗维戈当地机构审查委员会的批准。所有参与One Hospital Clinical Service项目的受试者均获得了书面知情同意。
基线人口统计学、临床和手术数据在基线访视、消融手术和随访评估期间收集。在基线时，进行了全面的临床评估，包括患者病史、合并症、心房颤动持续时间和AF相关症状。随访数据通过计划的门诊访视获得，包括：AF复发定义为90天消融后空白期后任何持续时间超过30秒的记录事件。心房颤动必须通过ECG、Holter监测或植入式循环记录仪确认。此外，所有患者在出现心悸时都建议进行ECG检查。
经食道超声心动图
对所有患者在手术前进行标准化TEE检查，以排除左心房和左心耳血栓。由经验丰富的超声心动图医师在基线评估期间评估特定的TEE衍生房间隔特征，包括PFO、ASA和房间隔脂质肥厚(LHIS)。PFO定义为房间隔原发隔和继发隔之间的交通，通过彩色多普勒检测到左向右分流或通过气泡试验检测到右向左对比剂通过。ASA根据先前发表的标准定义：1) 房间隔瘤部分基底直径≥15mm，以及2) 房间隔或其部分突出超出房间隔平面≥15mm，或3) 心呼吸周期中房间隔相位摆动总振幅≥15mm。房间隔脂质肥厚通过TEE定义为哑铃形状、高回声增厚(>20mm)的房间隔，豁免卵圆窝。
统计分析
使用描述性统计来总结所有变量。连续变量报告为均值±标准差、中位数与四分位距(IQR)，以及最小值和最大值（视情况而定）。分类变量以绝对计数和百分比表示。对于AF复发的时间-事件分析，使用Kaplan-Meier方法估计累积发生率，以及相应的95%置信区间(CI)。最后联系日期定义为住院随访访视、电话联系、临床事件日期或正式退出日期中最近的日期。为评估AF复发与基线临床或超声心动图特征之间的关联，应用单变量和多变量Cox比例风险模型。报告风险比(HR)与95% CI以量化相对风险。对所有模型正式测试比例风险假设。对于多变量建模，使用逐步变量选择方法，以p<0.30作为宽松的纳入标准，p<0.10作为保留标准，以识别AF复发的独立预测因子，显著性水平设定为p<0.05。此外，进行了完全调整的多变量Cox回归模型，包括已知与导管消融后AF复发相关的临床相关协变量。为减少模型过拟合风险，研究人群中患病率非常低的变量未包括在最终模型中。在模型构建前评估候选变量之间的共线性，并将共线性变量从最终多变量分析中排除。所有分析均使用SAS软件9.4版(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)进行。
结果
如表1所示，共纳入657名患者(平均年龄61.7±9.6岁；71.2%为男性)。阵发性AF占52.7%，持续性AF占47.3%。从首次AF发作的中位时间为25个月(IQR: 12-58)。PFO存在于16.6%的患者中，LHIS存在于5.7%的患者中，ASA存在于1.0%的患者中。左心房大小正常占46.5%，轻度扩大占30.8%，中度扩大占13.8%，重度扩大占8.8%。二尖瓣反流主要为轻度(92.0%)。在PFO患者和无PFO患者之间，基线临床特征没有观察到显著差异。唯一的超声心动图显著差异与心房间隔解剖特征相关，包括PFO、房间隔瘤和重叠的房间隔异常的患病率。左心房尺寸和二尖瓣反流在两组之间无显著差异。
如表2所示，手术特征和并发症。据报道，中位手术时间为60分钟(IQR: 50-70)，透视时间为16分钟(IQR: 12-22)，所有肺静脉的急性成功率超过98%。未发生重大并发症(如中风、心脏压塞和瘘管)。轻微并发症包括短暂膈神经麻痹(1.2%)和腹股沟血肿(0.3%)。
在中位随访19个月期间，176名患者(26.8%)发生了AF复发。1年无复发生存率为83.9%(95% CI: 80-87)，5年降至67.8%(95% CI: 63-72)。如图2所示，分层分析显示PFO患者的复发率为25.5%，无PFO患者为31.8%(HR: 0.62; 95% CI: 0.43-0.89; p = 0.010)。在无PFO的亚组中，复发发生率在各个时间点上持续高于PFO患者。如表3和补充表1所示，多变量分析证实PFO是CBA后AF复发的保护因子，独立于各种临床、电生理和超声心动图变量(HR: 0.56; 95% CI: 0.38-0.83; p = 0.004)。
讨论
我们的发现表明，PFO的存在可能对冷冻球囊消融(CBA)后AF复发提供显著的保护作用。在657名患者中，PFO检出率为16.6%，LHIS为5.7%，ASA为1.0%。在中位随访19个月期间，26.8%的患者发生了AF复发，Kaplan-Meier分析显示PFO患者的复发率低于无PFO患者(p = 0.010)。这一观察结果需要深入讨论其潜在的病理生理学基础、临床意义以及与现有文献的差异。值得注意的是，我们的发现与Kiełbasa等人的研究结果形成对比，后者报告接受CBA的PFO患者AF复发率增加。
一个核心问题是为什么PFO可能降低消融后AF复发的风险。一种假设认为，通过PFO的左向右心房间分流可能会减轻左心房的压力，特别是在心房压力升高或心房重构的条件下。通过减弱心房牵张和壁应力——心律失常的关键因素——PFO可能会降低异位活动和折返电路的倾向。这一假设得到了PFO封堵研究的间接支持，在这些研究中，消除分流与新发AF发生率增加相关，特别是在术后早期阶段。
然而，可以推测PFO封堵后AF的机制是多因素的，超出了简单的血流动力学变化。机械因素，包括设备相关的房颤刺激、局部牵张和改变的间隔顺应性，可能会促进心律失常，正如最近的机制综述所强调的。同时，由设备植入、内皮化和局部组织损伤引起的炎症反应可能会暂时增加心房易损性并触发AF发作。这些数据表明，封堵后的AF反映了机械应力和炎症之间的复杂相互作用，而不仅仅是分流补偿的丧失。
重要的是，对我们发现的血流动力学解释需要谨慎解读。PFO是一种先天性状况，患者通常随时间保持相对稳定的心房压力。因此，基线心房间分流本身可能无法完全解释CBA后观察到的复发减少。另一种可能性是冷冻球囊消融本身会诱导心房顺应性、压力分布和自主神经张力的瞬时变化。急性消融后水肿、炎症和僵硬度会导致肺动脉和心房压力显著升高，这在PFO患者中可能通过心房间分流部分缓解。这种相互作用可能在消融后早期特别相关，并可能有助于观察到的复发差异。
除血流动力学外，PFO的解剖特征可能产生电效应。原发隔和继发隔之间的瓣状结构可能作为部分屏障阻挡大折返电路，改变心房间隔上的传导路径并调节心律失常性。
同时，必须承认一个相反的假设。包括PFO和ASA在内的房间隔异常已被认为与增加的心房易损性和潜在的心律失常基质相关。早期证据表明，心房间隔异常可能与心房传导障碍和栓塞风险相关，可能反映了潜在的心房心肌病，而不仅仅是一种良性解剖变异。从这个角度看，PFO可能代表了易导致AF的固有心房疾病的标志，而不是保护因素。这些竞争机制的共存突显了房间隔解剖与心律失常发生之间关系的复杂性，并支持对我们的发现进行更细致的解释。
本研究结果与Kiełbasa等人报告的发现存在差异，值得进一步考虑。几个因素可能导致这些不同的结果。患者人群的差异——包括年龄、AF类型和合并症负担——可能影响心房基质和PFO的功能影响。PFO特征(如分流大小、相关ASA)、影像技术以及诊断标准的可变性也可能有所贡献。手术因素，如消融方案、操作者经验和围手术期管理，可能进一步调节结果。此外，随访强度和心律监测策略的差异可能影响AF检测率。PFO也可能在某些血流动力学或结构条件下具有保护作用，而在其他条件下则有害，表现出依赖于背景的效果。
流行病学考虑也应该纳入考量。PFO在年轻人中更为普遍，而年轻人通常表现出更有利的心房基质和较低的AF负担。因此，观察到的PFO与复发减少之间的关联可能部分反映了残余混杂因素，尽管进行了多变量调整。
PFO、心房重构、炎症和神经体液激活之间的病理生理学相互作用值得进一步研究。高级成像方式如心脏MRI和4D流分析，以及侵入性血流动力学研究，可能有助于阐明小的心房间分流如何影响心房力学和电生理学。这些发现对电生理学和结构性心脏病干预措施日益重叠的领域也具有影响。随着越来越多的患者同时接受PFO封堵和AF消融，这些手术的时机和顺序变得具有临床相关性。在消融前关闭PFO可能会消除补偿机制或改变心房力学，从而可能影响消融结果。
从临床角度看，这些发现提出了重要的考虑因素。PFO是否应被视为选择AF消融患者的保护标志仍不确定。目前不推荐常规筛查PFO，除非有临床指征；然而，如果在前瞻性研究中得到证实，房间隔解剖评估可能有助于改善风险分层。目前尚不清楚这种潜在的保护作用是否特定于CBA，还是扩展到其他消融方式，如射频或脉冲场消融。
局限性
这项回顾性单中心设计限制了普遍适用性。无症状心律失常事件可能因间歇性监测而被遗漏，除植入式循环记录仪的患者外。尽管TEE是标准检查，但与经房间隔导管插入术或心内超声心动图相比，可能低估了PFO的真实患病率。本研究的另一个局限性是左心房大小仅以分类超声心动图分类提供，因为经食道超声心动图不允许精确计算左心房容积，因此左心房大小无法作为连续变量进行分析，可能降低了统计的精细度和效力。此外，ASA和LHIS患者的数量较少，限制了检测其效应的统计功效。尽管进行了多变量调整，仍无法排除残余混杂因素。
结论
PFO的存在与冷冻球囊消融后AF复发减少独立相关。这一新观察结果强调了通过多中心注册表或随机试验进行前瞻性验证的必要性。还需要进一步的机制研究，以确定PFO是保护性基质还是有利心房表型的替代标志。
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