尊敬的编辑：
我们饶有兴趣地阅读了Tan等人最近发表的范围综述，该综述全面概述了非瓣膜性心房颤动中直接口服抗凝药物的床旁监测现状。作者强调了实施过程中的重要差距，特别是缺乏明确定义的治疗窗口以及尽管技术进步但临床应用有限的问题。我们赞扬作者们在直接口服抗凝药物治疗这一临床相关且不断发展的领域所做出的工作。
该综述恰当地强调了直接口服抗凝药物暴露的个体差异及其与出血和血栓事件的潜在关联。然而，结合当代综合证据考虑，这种变异性的临床意义可能比Tan等人综述所建议的更为复杂。
在我们最近对19项研究(共5770名患者)中接受直接口服抗凝药物治疗患者的系统性综述和荟萃分析中，我们观察到出血事件(8%)和血栓事件(7%)发生率存在显著异质性，但重要的是，元回归分析显示平均直接口服抗凝药物血浆浓度与出血率(β=-0.00021; p=0.35; 调整R²≈0%)以及血栓事件(β=0.00005; p=0.78; 调整R²≈0%)之间均不存在统计学上稳健的关联。这一发现与先前分析结果一致，表明尽管存在药代动力学变异性，但其转化为可预测的临床风险仍不一致。
首先，直接口服抗凝药物相关结果可能由多种因素决定，而不仅仅是药物浓度驱动。临床变量，包括肾功能损害、年龄、合并症负担和伴随用药，始终显示出比单独药物水平更强的结果关联。来自关键试验和真实世界患者队列的大规模分析支持这一点，表明基线临床风险评分在预测出血和血栓栓塞事件方面优于药代动力学参数。
其次，床旁监测框架中所暗示的通用直接口服抗凝药物治疗窗口的概念仍然存在问题。与华法林不同，直接口服抗凝药物表现出广泛且依赖于上下文的治疗指数，在不同适应症(心房颤动与静脉血栓栓塞)、肾功能和临床环境之间存在差异。现有的药代动力学研究表明，个体间浓度范围广泛，没有明确的结果阈值。
第三，虽然床旁监测技术提供了操作上的优势，但其临床效用取决于可操作的阈值和结果改善的证据，而这两者都尚未充分确立。当前指南建议不支持常规直接口服抗凝药物监测，这反映了缺乏前瞻性证据表明治疗药物监测指导的策略可以改善临床结局。
综合考虑，这些因素表明直接口服抗凝药物监测的未来角色不在于常规测量，而在于根据需要进行选择性、基于上下文的治疗药物监测应用。我们建议该领域的未来研究工作应优先考虑：
- 集成的临床-药代动力学风险模型（图1）；
- 患者层面的精细化分析而非研究层面的关联；
- 在高风险人群中评估由治疗药物监测指导策略的前瞻性临床试验。
总之，尽管Tan等人提供了可用技术平台的重要概述和可能的实施路线图，但新兴证据表明，仅凭直接口服抗凝药物血浆浓度可能不足以指导临床决策。我们认为，将药代动力学与临床风险分层相结合的精准医学方法可能是一条更为有效的途径。
参考文献
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