摘要
关于"老年"的年龄界定尚无共识，但大多数心力衰竭（HF）患者年龄较大。心力衰竭终身风险约为25%，70岁后发病率急剧上升。男性和女性的终身风险几乎相等，但女性更易患射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），而男性更易患射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）。在生物学衰老过程中，多种系统性和局部病理生理变化影响心肌，包括自噬和蛋白质稳态受损、线粒体功能障碍、氧化应激以及细胞衰老、不定潜能克隆性造血和慢性低度炎症（炎症衰老）。这些变化共同损害心脏能量稳态，促进细胞丢失和功能障碍，增加心力衰竭风险。尽管这些衰老相关机制与心力衰竭密切相关，但当前指南推荐的药物治疗尚未针对这些机制。指南推荐的药物治疗是各年龄段心力衰竭患者（包括老年患者）治疗的基石，只要患者能够耐受。然而，由于合并症负担重以及老年人的特定特征（如低血压和虚弱），往往无法达到指南推荐药物治疗的完整剂量。同样，由于老年患者合并症普遍，存在竞争性非心脏风险，设备治疗的获益-风险比需谨慎权衡。最后，心力衰竭是一种致死性疾病，对老年患者应适时讨论疾病进展规划和临终决策。
射血分数是临床心力衰竭分类的核心，尽管对其可重复性和生理相关性存在批评。随着时间推移，HFpEF与HFrEF的比例发生转变，HFpEF患者比例增加。尚不清楚这是否代表疾病流行病学的真实变化，还是HFpEF诊断敏感性和认识提高的结果，或是两者的结合。此外，根据左心室射血分数描述心力衰竭类别的临界点随着时间推移和专业学会而变化。无论如何，尽管HFpEF在所有年龄段的患病率似乎都在上升，但它主要是一种老年人疾病。实际上，40岁以下心力衰竭患者中仅有14%表现为HFpEF。最后，右心室（RV）衰竭是左心衰竭的常见并发症，HFpEF中也是如此。RV衰竭的风险因素和病理生理机制复杂，包括肺动脉高压、心室相互作用、心房颤动、冠状动脉疾病以及肥胖、糖尿病和肾功能不全等多种非心脏合并症。这些因素在老年人中更为常见，因此RV衰竭在老年HF患者中也更为常见。RV衰竭的治疗主要是经验性的，尚未开发出RV特异性治疗药物。
引言
心力衰竭（HF）是一种常见的心脏疾病，影响全球数百万人。尽管HF可在任何年龄发生，但其发病率和患病率高度依赖于年龄。尤其是进入第五个十年后，HF成为一种非常常见的疾病。事实上，50岁以上人群中，心力衰竭的终身风险为1:4。这对男性和女性都适用，但一般来说，HF在男性中发病较早，而某些亚表型和病因学在男性中占主导，而其他则在女性中更常见。
当考虑老年HF时，最直接的问题是如何定义"老年"。然而，目前尚无关于这一定义的广泛共识。相反，常使用任意年龄临界值，如>70-75岁或甚至80岁以上。这些二分的临界值显然不够理想。此外，年龄仅是表达衰老过程的一种方式，因为有些患者可能表现出加速的生物衰老，如由于生活方式或环境因素（如吸烟、过量饮酒）、其他疾病（如肾脏疾病）或接触毒性药物（如化疗）的累积所致。实际上，HF表现为心脏的加速生物衰老表型，衰老的关键分子和细胞特征在受影响患者中加剧。虽然需要进一步研究来阐明这些特征在HF亚型中跨亚型的临床相关性，但已有数据强烈表明关键衰老机制（包括自噬和蛋白质稳态受损、线粒体功能障碍、细胞衰老、不定潜能克隆性造血和炎症）既是HF发病的贡献者，也是潜在的治疗靶点。因此，一位60岁患有HF的人可能具有相当于70岁人群的生物年龄。
因此，为清晰起见，本综述中对年龄的参考主要指日历年龄，除非另有说明。
当前HF治疗的最佳建议并未考虑受影响患者的年龄，尽管疗效、安全性和耐受性在年轻和年老HF患者之间可能存在显著差异。支持HF治疗的大部分证据并非专门来自老年群体，而是主要从年轻患者中推断而来。这反映了大多数试验的设计，这些试验通常招募无或仅有少数合并症且足够健康能参加门诊就诊的患者。结果，大部分临床证据基于与平均HF患者相差甚远的患者群体，导致HF老年患者治疗和一般临床管理方面的知识存在重大差距。
在本综述中，我们将描述老年HF的流行病学特征。此外，我们将讨论关于衰老和心脏变化的最新见解，这些变化至少部分解释了老年HF的病理生理学。最后，我们将讨论老年HF患者药物和设备治疗的证据，并讨论相关HF管理的特殊考虑。
流行病学
心力衰竭影响全球超过6400万人，给临床、社会和经济带来重大负担。多份综合报告提供了有关其流行病学的重要见解。因此，我们的目标是重点介绍最新材料，同时引导读者查看原始来源以获取更详细的信息。
在欧洲，欧洲心脏病学会（ESC）的心力衰竭协会（HFA）于2019年发起了HFA Atlas调查，覆盖43个ESC国家。初始报告显示，HF负担相关的关键指标（包括患病率、发病率、死亡率和发病率）存在显著区域差异，主要受定义和数据来源差异的影响。2025年发布的最新发现基于2021-23年欧洲心力衰竭调查，报告中位HF患病率为1.9%[四分位范围（IQR）1.4%-3.4%]，估计值从西班牙的≤1.2%到爱沙尼亚的>3.0%不等。中位1年死亡率为14.5%（IQR 8.2%-21.6%），范围从北马其顿的4.1%到波斯尼亚和黑塞哥维那、立陶宛和荷兰的超过25%。
在美国，《HF Stats 2025：心力衰竭流行病学和结果统计》报告显示HF的终身风险已增加至24%。自2012年以来，HF相关死亡率呈现出持续上升的趋势。
在门诊成人慢性HF患者中，估计的1年死亡率约为13.5%。对于因HF住院的65岁及以上患者，出院后估计的1年死亡率为35%。虽然HF相关死亡率随年龄增长而显著上升——特别是在74岁以上——但在35-64岁的年轻成人中观察到的HF相关死亡率的相对年增长率更为显著，与65至84岁人群相比。
非正式比较表明，HF的终身风险、患病率和死亡率在欧洲和美国之间大致相似。然而，需要标准化和方法学严谨的数据收集来准确评估差异并跟踪护理改进情况。报告发现必须结合数据来源进行解读，因为临床试验或专业登记处的依赖可能引入转诊偏倚。
HF相关死亡率的上升非常令人担忧，特别是考虑到持续减少其负担的努力。证据表明，直到2010年观察到的生存获益已经明显减弱，与欧洲数据一致，这越来越多地归因于HF患病率的上升，而这种上升又是人口老龄化所致。
年龄特异性发病率、患病率和心力衰竭趋势
尽管关于HF年龄特异性发病率趋势的数据有限，但一项来自丹麦的重要研究报道了1995年至2012年期间所有丹麦人的HF发病率。有趣的是，在研究期间，老年人群的HF发病率下降，而青年人群的发病率则上升。重要的是，这些粗略数据可能受到诊断模式变化、竞争风险和生存率的影响，而不仅仅是疾病发生率的生物学变化。在HF合并症（包括肥胖、糖尿病、高血压和心房颤动）在青年人群中日益增多的背景下观察到这些趋势。显然，随着年龄增长，HF患病率显著增加，2012年65-70岁人群中影响4.3%。预计这一比率将持续上升，到2030年可能达到8.5%。由于老年人中HF患病率高，它经常被视为老年心血管综合征的一部分，这些综合征常伴有多种共存健康状况和虚弱——这些因素大大增加了疾病对个人和社会的负担。
大多数对HF终身风险的估计，无论是射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）还是射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），以及其相关风险因素，均源自美国（两项）研究：弗雷明汉心脏研究（FHS）和多族裔动脉粥样硬化研究（MESA）。最近的分析描述了一项大型欧洲社区队列中性别特异性终身风险和潜在可修改风险因素对新发HFpEF和HFrEF的人群归因分数：PREVEND队列中8558名参与者接受25年随访，通过医院记录评估新发HFrEF[左心室射血分数（LVEF）< 50%]和HFpEF（LVEF ≥ 50%）的病例。在25年随访期间，共确定804例新发HF病例（534例HFrEF和270例HFpEF）。HF发作的平均年龄在男性中为72.1岁，在女性中为74.2岁。男性患HF的终身风险为24.5%，女性为23.3%。女性HFrEF的终身风险低于男性（11.9% vs 18.1%），而女性HFpEF的终身风险高于男性（11.5% vs 6.4%）。值得注意的是，欧盟和美国的终身发生曲线看起来非常相似。
左心室射血分数（LVEF）是HF临床分类的基石，尽管对其可重复性和生理相关性存在批评。随着时间推移，HFpEF与HFrEF的相对比例发生转变，被归类为保留射血分数的患者比例增加。尚不清楚这是否代表疾病流行病学的真实变化，还是HFpEF识别和诊断敏感性提高，或两者的结合。此外，用于描述HF类别的LVEF临界点随着时间推移和不同专业学会而变化。无论如何，尽管HFpEF的患病率似乎在所有年龄组都在上升，但它主要是老年人的疾病。实际上，40岁以下心力衰竭患者中仅有14%表现为HFpEF。最后，右心室（RV）衰竭是左心衰竭常见的并发症，HFpEF中也是如此。RV衰竭的风险因素和病理生理机制复杂，包括肺动脉高压、心室相互依赖、心房颤动、冠状动脉疾病以及肥胖、糖尿病和肾功能不全等多种非心脏合并症。显然，所有这些因素在老年人中更为常见，因此RV衰竭在老年HF患者中也更常见。RV衰竭的治疗主要是经验性的，尚未开发出RV特异性治疗药物。
风险因素和合并症
心力衰竭通常是其他心脏疾病和风险因素的最终表现，包括高血压、缺血性心脏病和心肌病，这些在西方世界尤其常见。风险因素的时间趋势（特别是高血压、肥胖、糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病）与HF患病率的时间趋势平行。在这种背景下，肥胖和糖尿病的惊人增长与HF患病率随时间的预测增长一致。
这些趋势凸显了重新思考我们应对不断增长的HF负担方法的迫切需要。转向通过风险因素管理和解决健康不平等来预防HF至关重要，以减少HF相关发病率和死亡率。
随着HF患病率随年龄增长，合并症的负担也在增加，使多病共存成为老年HF患者中常见的现象。值得注意的是，其患病率超过了仅凭年龄所能预测的程度。事实上，在一项基于社区的病例对照研究中，HF患者比无HF对照组表现出更高的多种风险因素患病率。心肌代谢疾病如糖尿病和肥胖与年轻个体中HF的联系更为密切。
最近，提出了心血管、肾脏和代谢（CKM）综合征的概念，定义为具有风险因素和已确诊心血管疾病的CKM阶段，从0阶段（无风险因素）到4阶段（已确诊心血管疾病）。不出所料，CKM随年龄急剧增加。20-44岁成人中CKM 3/4阶段占2.1%，45-64岁占10.7%，而65岁及以上成人占55.3%。
非心血管合并症（如贫血、慢性肾病、糖尿病、抑郁、肺部疾病、睡眠呼吸障碍等）很常见，并增加HF的发病率和死亡率风险。这些风险因素在老年人中似乎显著改变了HF风险。在欧洲队列中，对于女性，71%的新发HFrEF病例可归因于八种风险因素（高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟、心房颤动、慢性肾病、心肌梗死和糖尿病），男性为60%。在女性中，64%的新发HFpEF病例可归因于这些风险因素，而男性为46%。具体而言，高血压和高胆固醇血症在男性和女性中都是HFrEF的最强风险因素，而高血压和肥胖则是HFpEF的最强风险因素。
老年中心力衰竭的病理生理机制
自噬和蛋白质稳态受损
巨自噬（后文简称为自噬）是一种基本的稳态过程，对细胞质蛋白质和细胞器的降解、解毒、回收和能量底物提供至关重要。因此，自噬对于后有丝分裂细胞（如心肌细胞）尤其关键，因为它们依赖高效的自噬和蛋白酶体机器维持生存，因为它们的累积货物无法通过细胞分裂稀释。随着衰老，自噬活性逐渐下降，增加了各种细胞类型和病理状态下细胞器功能障碍和蛋白质毒性应激的风险。
在HF方面，对扩张型或肥厚型心肌病患者人的心脏的蛋白质稳态分析表明，与非衰竭供体心脏相比，蛋白酶体活性显著降低。自噬和蛋白质周转受损也已被证明在扩张型心肌病和相关HFrEF中心肌细胞功能障碍的贡献。此外，人肌组织的转录组谱分析显示，HFpEF中的自噬甚至更严重地下调，与相关合并症无关。相比之下，扩张型心肌病和HFrEF患者中自噬活性增加与左心室逆向重构和改善的临床结局相关。
值得注意的是，新兴的自噬激活干预措施，如亚精胺、海藻糖和Tat-Beclin 1等，已在心肌病和HF的实验模型中显示治疗效果。临床上，使用分子伴侣模拟药物（如tafamidis和acoramidis）恢复蛋白质稳态已显著改善了转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病患者的HF结局，这是一种主要影响老年男性的蛋白质毒性驱动型心脏疾病。然而，这些蛋白质稳定剂以及其他自噬增强策略在更广泛的HF老年群体中的疗效仍有待确定。
线粒体功能障碍和氧化应激
线粒体缺陷是衰老的标志，影响几乎每个器官系统。然而，没有哪个器官比心脏更脆弱——这是代谢最活跃的器官，拥有所有组织中最高的线粒体含量。事实上，心肌细胞密集排列着线粒体，占据其体积近三分之一。因此，通过自噬依赖降解（即线粒体自噬）进行有效的线粒体质量控制对于预防功能异常线粒体的积累至关重要，否则这些线粒体会成为氧化应激和炎症信号的主要来源。
因此，线粒体功能障碍正日益被认识到既是HF的标志，也是HF的驱动因素，不仅因为其对心肌生物能量学的影响，还因为其在细胞应激、存活和死亡中的调节作用。
衰竭心脏表现出结构异常的线粒体——经常碎片化或形成复杂聚集体——伴随着电子传递链功能障碍和ATP（腺苷三磷酸）产生受损。因此，线粒体脂肪酸氧化无法满足心脏能量需求，特别是在运动或其他增加心脏工作负荷的情况下。结果，衰竭心脏转向糖酵解代谢，尤其是在晚期疾病中。虽然HF表型谱系中都可见线粒体功能障碍，但HFpEF与HFrEF之间存在明显的代谢差异。在HFrEF中，脂肪酸氧化受损更为严重，由长链酰基肉碱积累所指示，而HFpEF则与骨骼肌中更显著的线粒体功能障碍相关，表现为运动期间高能磷酸盐的快速耗竭。
这些结构和功能线粒体障碍共同构成了一个推动疾病进展的适应不良循环。因此，线粒体健康的各个方面已被探索作为治疗靶点。
例如，线粒体靶向抗氧化剂SS-31（elamipretide）改善了老年小鼠和HF前临床模型中的氧化平衡和心脏功能。elamipretide还在肥厚型心肌病患者组织中恢复了线粒体功能。然而，一项针对HFrEF患者的II期临床试验未能显示临床益处，该化合物仍在HFpEF中进行研究（NCT02814097）。同样，抗氧化剂MitoQ在HF前临床模型中显示出心肌保护作用，但其在患者中的疗效仍需证实。除氧化还原调控外，线粒体能量代谢也直接成为靶点。例如，辅酶Q10——参与氧化还原反应以增强ATP产生的电子传递链成分——作为辅助治疗在HFrEF患者中显示出疗效，但在HFpEF中未见效果。有趣的是，辅酶Q10在HFrEF中的益处据报道在老年患者（>67岁）中更为明显，符合针对老年HF患者进行个性化治疗的合理性。
烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）是线粒体功能必需的关键氧化还原辅因子，是另一个主要治疗靶点。心脏NAD水平随衰老和其他主要心血管风险因素而下降，而使用烟酰胺或烟酰胺核糖补充NAD在HFrEF和HFpEF的前临床模型中均显示疗效。除增强心脏和骨骼肌生物能量学外，NAD的心肌保护作用还依赖于自噬激活。在HFpEF患者中，增加的烟酰胺降解与更差的结局相关，而烟酰胺核糖补充剂改善了HFrEF中的线粒体呼吸并减少了炎症。因此，需要大型临床研究来测试NAD前体在HF患者中的疗效。
炎症衰老、细胞衰老和不定潜能克隆性造血
衰老与慢性低度炎症相关，称为炎症衰老。这反映在衰老心脏中免疫细胞浸润和激活显著增加。同样，衰竭心脏也表现出巨噬细胞、树突状细胞和CD3⁺ T细胞的浸润增加，这些因素促成了不良重构和不良预后。系统性地，循环炎症标志物（尤其是白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α）增加，并与老年人群中新发HF独立相关。虽然炎症更强烈地与HFpEF相关，因为其患者群体主要由老年人和合并症患者组成，但大量证据表明炎症过程在射血分数范围内均参与HF病理生理。尽管存在这种强烈的病理生理基础，但大多数针对HF炎症的临床试验大多不成功，只有一些例外。
在这种背景下，提出了多种机制来驱动HF和衰老中的炎症。其中，细胞衰老和不定潜能克隆性造血被认定为共享的贡献者，可能在老年HF患者中发挥关键作用。细胞衰老指细胞周期永久停滞状态，伴随一系列促炎性细胞因子和趋化因子的分泌，统称为衰老相关分泌表型（SASP）。值得注意的是，几种SASP因子与HFrEF和HFpEF中疾病严重程度和不良结局相关。在前临床模型中，加速的内皮细胞衰老加剧了HFpEF的发展，而衰老清除药物（选择性消除衰老细胞的化合物）在HFrEF中发挥了心肌保护和抗炎作用。这些流行病学和实验结果支持临床试验的需要，以评估衰老靶向策略在HF中的治疗潜力。
不定潜能克隆性造血（CHIP）是指健康老年人群血液中存在体细胞突变的疾病，是另一种与HF密切相关的年龄相关促炎机制。CHIP影响40岁以上约40%的人群，其心血管风险与高血压、2型糖尿病、吸烟和胆固醇升高等主要风险因素相当。特定CHIP突变（尤其是ASXL1、TET2和JAK2）与25%的新发HF风险增加相关。此外，TET2突变与HFpEF发病率增加相关，但与HFrEF无关，尽管其他研究表明CHIP突变在HFpEF和HFrEF中均独立预测不良预后和不良结局。有趣的是，65岁以下早期CHIP发展与新发HF显著相关，强化了加速生物衰老促进HF的观念。
老年心力衰竭患者指南推荐药物治疗的安全性和有效性
除指南推荐的药物治疗外，这一人群也可从某些设备中获益，但往往被排除在这些干预措施之外。相比之下，经导管瓣膜干预措施（如经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和用于二尖瓣或三尖瓣反流的经导管缘对缘修复（TEER））特别针对高手术风险的老年患者，改善死亡率/住院率（TAVI和M-TEER）和/或生活质量（TAVI、M-TEER和T-TEER）。
心脏替代疗法（如心脏移植（HTx）和左心室辅助装置（VADs））主要保留给年轻患者，尽管在某些情况下，年龄限制已超过70岁。尽管新型HeartMate 3左心室辅助装置（LVAD）显著降低了卒中风险，但出血风险仍然显著。鉴于ARIES研究表明，在HeartMate 3 LVAD患者中，联合抗血栓治疗中省略阿司匹林可减少出血而不增加缺血事件，LVAD植入未来可能成为老年患者更可及的选择。
HFrEF老年患者也可能从压力感受器激活疗法（BAT）和心脏收缩调节（CCM）中获得症状改善，但由于缺乏指南建议和成本较高，这些疗法在老年患者中的应用可能受到限制。
关于老年HF患者最重要的问题与心脏再同步化系统（CRTs）和/或植入式心脏复律除颤器（ICDs）相关。对于HFrEF患者，即使年龄较大，若可能从CRT中获得较大症状获益（特别是左束支传导阻滞和QRS时限>150 ms），也不应因其年龄而排除植入。在老年患者中（特别是85岁以上，或>80岁且合并症显著者），对于射血分数<35%的患者是否植入ICD以预防心脏性猝死的决定需要更为个体化的方法。鉴于HF-OPT研究的结果表明，许多新诊断HFrEF（无论缺血性还是非缺血性）患者在接受6个月强化指南推荐药物治疗后EF显著改善，因此在考虑ICD植入前，优化指南推荐药物治疗至关重要。
对于已植入ICD的老年HF患者，当需要更换电池或患者因反复失代偿而恶化，或诊断出其他危及生命的合并症时，应与患者讨论ICD除颤功能停用，同时保留起搏功能。
老年人群的特殊考虑
有些心力衰竭的病因在老年人中尤其常见。首先，HFpEF比HFrEF更常见于（非常）老年人。荟萃分析显示，左心室（LV）舒张功能障碍随年龄增加，但收缩功能障碍并非如此。此外，如前所述，HF终身风险估计显示70岁以上人群中HFpEF发病率显著上升。其次，淀粉样变是蛋白质错误折叠的状况，心脏受累很常见，尤其是老年男性，表现为LV肥厚、传导障碍和舒张功能障碍。最新注册表表明，在HFpEF患者中，心脏淀粉样变相当普遍。
某些HF药物在老年患者中更常用。对于HFrEF和/或心房颤动患者，洋地黄类药物（如地高辛和洋地黄毒苷）仍有价值，特别是在低血压情况下。在当前推荐剂量（低于先前剂量）下，洋地黄类药物似乎不太作为正性肌力药，而是主要作为交感神经阻断剂，可能与改善症状和生活质量相关。需要特别注意避免老年患者和肾功能不全患者中毒。
欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）HF指南并未提供针对老年患者治疗的特殊建议。大多数HF治疗的目的是增加生存期，但生活质量不一定得到改善。然而，对于老年和虚弱患者，生活质量往往比寿命更珍贵。神经精神合并症，特别是抑郁，很常见，需要考虑。在认知和身体功能进行性下降的患者中，特别是在养老院生活且需要日常生活帮助的人群，以姑息治疗为重点的治疗应是强制性的，从预后治疗目标转向舒适和生活质量。显然，只要耐受良好，可以维持预防失代偿的药物，如（较低剂量）利尿剂、SGLT2抑制剂和其他指南推荐药物治疗。尽管HF管理取得进展，但死亡率仍然很高。因此，所有心脏病学会都已采用姑息治疗作为护理路径的组成部分。建议在病情变得严重到需要姑息治疗之前，尽早与老年患者讨论姑息治疗。
实际临床影响
老年HF患者的具体考虑
HF的总体人群： 高终身风险
老年HF： 风险极高
HF表型和病因： HFpEF = HFrEF；常规检查
老年HF： HFpEF > HFrEF；相同检查，还需考虑淀粉样变
指南推荐药物治疗的疗效： 非常有效
老年HF： 非常有效，相对风险降低幅度较小，但绝对风险降低保持不变
特殊药物： 指南推荐药物治疗
老年HF： 指南推荐药物治疗，考虑洋地黄类药物
指南推荐药物治疗的安全性： 相对安全
老年HF： 安全问题更多，有时需要剂量减少
设备治疗： 按指南进行
老年HF： 个性化决策，特别是ICD，考虑竞争性风险和合并症；讨论生命终末时不再更换和停用
总结
心力衰竭在老年患者中普遍存在，其发病率和患病率预计将进一步上升。在应对衰老相关现象时，心肌会发生特定变化。药物治疗和设备治疗没有年龄特异性限制，因此原则上临床决策与年龄无关；然而，鉴于合并症负担和药物耐受性问题，必须进行个性化决策。最后，晚期疾病规划和临终决策是老年心力衰竭的组成部分。
致谢
图形摘要和图2使用BioRender创建，已获得Erasmus MC和格拉茨医科大学的许可。
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利益冲突披露
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资金资助
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