摘要
背景
心动过速心律失常是急诊医学中的一大挑战，其中房颤是最常见的类型。对于血液动力学不稳定的患者，建议进行电复律；而对于其他患者，则根据心律失常亚型采取不同的治疗方式。由于其优良的药理特性，相对较新的超短效心脏选择性β受体阻滞剂Landiolol可能成为院前使用的有前途的选择。
方法
这项观察性研究涵盖了2023年8月至2024年6月期间维也纳急救医疗服务（EMS）所有接受Landiolol推注的病例。数据从EMS报告和医院记录中提取。主要终点为药物安全性和不良事件。次要结果包括对血液动力学、心率和心律控制的影响。
结果
我们分析了111名接受推注Landiolol患者的报告（中位年龄74岁[四分位距(IQR) 62–81]；57%为女性；剂量中位数20 [IQR 7–20] mg）。主要症状包括心悸（35%）、呼吸困难（26%）和胸痛（18%），最常见的节律异常为房颤（64%）。在给予Landiolol后未发现过敏反应、相关的心动过缓或心脏骤停。在59%的病例中，患者的状况有所改善。心律控制达到了14%，心率控制达到了44%。未见效果的占34%。用药后心率显著降低（中位数170 [IQR 150–190] vs. 中位数123 [IQR 99 − 140] bpm；p < 0.001）。在四个病例中（3.6%），需要使用去氧肾上腺素，这可能与Landiolol有关。总体而言，平均动脉血压没有显著影响（中位数90 [IQR 80–105] vs. 中位数91 [IQR 77–101] mmHg；p = 0.362）。
结论
推注Landiolol可能会成为EMS环境下治疗心动过速心律失常的一个可行的未来治疗选项，特别是能够实现高比例的心率或心律控制。其使用应限于非代偿性心动过速。还应对药物反应和对照组使用其他药物的情况进一步研究。
引言
心动过速心律失常是一种既影响院前急救又影响院内急救的具有挑战性的状况。全球范围内，房颤是最常见的心律失常，影响约6000万人。室上性心动过速的发病率是每千人2.25例，女性比男性更常见。室性心律失常的发生率介于每十万人1至200例之间。已知高达8%的急性冠脉综合征患者会发展成室性心律失常。因此，快速有效地控制心率或心律以防止血液动力学不稳定并减少严重并发症（如急性心力衰竭、心肌缺血、心源性休克或心脏骤停）的风险显得至关重要。欧洲复苏委员会（ERC）的最新指南推荐了一种简单而务实的方法：如果出现血液动力学不稳定，应尽快进行电复律。之后，进一步管理则根据心动过速的亚型有所不同。特别是对于经常发生的房颤（AF），推荐使用β受体阻滞剂。在欧洲心脏病学会（ESC）的最新指南中，无论左心室功能如何，都推荐在血液动力学稳定的房颤中使用β受体阻滞剂或地高辛进行心率控制，特别提到心脏选择性β受体阻滞剂。在不稳定的情况下，电复律是首选，但在重症情况下，Landiolol或胺碘酮被强调为第二选择。美国和英国的一项重症监护病房（ICU）患者的研究比较了不同药物治疗新发房颤的方法，结果显示ß-blockers和胺碘酮在心率或心律控制方面优于地高辛和钙通道阻滞剂，在有效性和死亡率方面，ß-blockers和胺碘酮并无差异。然而，Walkey等人或Balik等人的其他证据指出，使用ß-blockers相比胺碘酮可以降低死亡率。此外，必须考虑胺碘酮不太有利的副作用特征，包括甲状腺、肝脏和肺功能障碍。静脉注射ß-blockers如美托洛尔或艾司洛尔是急性心动过速心律失常的推荐治疗药物。它们主要通过ß1选择性阻断起作用，有效降低心率和心肌耗氧量，但同时对血液动力学有不利影响，尤其是美托洛尔。在院前环境中使用这些ß-blockers必须谨慎考虑，因为它们可能对血液动力学不稳定的患者构成风险。此外，院前环境中注射泵的可用性和实用性有限。
Landiolol是一种较新的超短效心脏选择性ß-blocker，因其有利的药效学和药代动力学特征而成为一种有前途的替代品。旧的心脏选择性ß1-blockers美托洛尔和艾司洛尔各自的ß1:ß2比率分别为2.3和43。Landiolol的特点是具有明显的更高的ß1选择性（ß1:ß2 = 255），半衰期非常短（2–4分钟），作为推注药物起效迅速（1–3分钟内），从而可以精确控制其治疗效果。此外，它不仅有注射泵制剂，还有安瓿用于推注使用。这些特性使Landiolol特别适合院前使用，在这种情况下需要快速和可控的心率降低而不会产生传统ß-blockers的持久效果。
Landiolol可能代表了院前处理心动过速心律失常的一种有价值的补充，扩展了当前的治疗选择。据我们所知，本研究是第一个调查在院前急救环境中推注Landiolol的研究，重点关注评估推注Landiolol的安全性和不良事件。
方法
研究背景
这部分分析是一个回顾性登记的一部分，记录了在院内外环境中连续或推注使用Landiolol的情况。在奥地利，有一个基于医生的紧急医疗系统。两名护理人员处理所有紧急呼叫，如有必要，紧急医生会在另一辆车中随行。此前，在维也纳的院前环境中，紧急医生通常使用美托洛尔或胺碘酮来达到心率或心律控制，因为没有其他药物可用。自2023年8月以来，超短效和快速作用的ß-blocker Landiolol在维也纳的紧急医疗服务（EMS）中作为一种替代药物可供使用。在实施之前，所有紧急医生都通过讲座、信息信件和记忆辅助工具进行了培训（见图1），这些工具也在所有紧急医生车辆中持续提供。当然，决定使用哪种药物治疗他们负责的患者始终由紧急医生自行决定。虽然提供了关于使用的建议（见图1），但紧急医生也可以自行决定在标签外使用。随后，与信息技术专家一起从维也纳EMS数据库中提取所有接受Landiolol患者的EMS和监测报告。此外，还向各自医院请求住院患者的出院报告，以便获得从院前到院内的随访。通过这种方式，收集并以描述性方式呈现了所有与患者相关的资料，如生命体征、人口统计学、联合用药、不良反应等。可用参数因救护任务的不同而广泛变化，因为在某些患者的治疗过程中记录了更多或更少的数值。因此，为了创建数据的同质性，仅使用生命体征的第一个和最后一个值进行我们的分析。在许多情况下，生命体征根据文档频繁测量但未同步到EMS报告中，因此决定使用第一个和最后一个值。患者和任务相关参数的质量（病史、既往疾病、药物、心律失常持续时间等）取决于紧急医生和护理人员的文档质量，并且也各不相同。
图1
用于院前使用的Landiolol推注准备和剂量记忆辅助工具。详细描述了适应症、制备和剂量，并在右侧附有英文翻译。© EMS Vienna 2024，经许可重新发布。Eibensteiner F. (2025) 制作
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研究设计
本研究是对维也纳EMS中Landiolol推注应用的回顾性分析。该研究得到了维也纳医科大学伦理委员会的批准（编号1442/2021），并遵循《赫尔辛基宣言》。鉴于回顾性设计和匿名数据的使用，伦理委员会授予了知情同意书豁免。
研究人群
这项回顾性分析包括2023年8月至2024年6月期间维也纳接受院前推注Landiolol的所有患者。由于是回顾性观察研究的设计，唯一纳入标准是确认使用Landiolol治疗心动过速心律失常。
结果/终点
主要终点是评估院前使用Landiolol的安全性和不良事件（无论是呼吸问题、气道肿胀和低血压的过敏反应，还是临床相关的心动过缓<50/min有或无治疗，或者需要使用去甲肾上腺素等儿茶酚胺来稳定血压下降，或者心脏骤停）。次要终点是心律和心率控制，以及患者血液动力学和死亡率的细节。
我们还记录了是否有主观感知的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度和患者临床状况的改善。主观感知的改善由紧急医生在EMS报告中判断和记录。我们将成功的心率控制定义为到达医院时基础心率下降超过20%。20%的心率下降是一个任意数字，这是由于缺乏统一的成功心率控制定义。心律控制定义为入院时持续窦性心律。此外，我们分析了住院期间和入院后的各个临床过程。将血压显著下降定义为初始值下降>20%。此外，描述性地提供了有关额外抗心律失常药物及其对心率和血压影响的数据。
统计分析
数值数据根据其分布情况以中位数和四分位距（IQR）表示。分类数据以绝对和相对频率表示。使用Wilcoxon秩和检验分析数值数据的差异。Landiolol对心律和效果的变化以Sankey图的形式呈现以便更好可视化。为了比较单独使用Landiolol和Landiolol加其他抗心律失常药物时的生命体征（血压和心率），使用Wilcoxon秩和检验进行数据比较。使用Kaplan-Meier曲线可视化死亡率数据。我们使用Microsoft Excel（美国华盛顿州雷德蒙德市微软公司）和IBM SPSS Statistics（版本28，IBM公司）进行数据管理和分析。所有测试均为双侧，p值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
研究人群
共有111名心动过速心律失常患者被纳入本次回顾性观察研究。请参阅表1了解基本人口统计学、合并症及救护车任务的扩展信息。
表1 基本人口统计学、合并症、生命体征、呼吸、主要症状和研究人群的首次心律。分类数据以计数和百分比表示，连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示 iqr = 四分位距，bpm = 每分钟心跳数，°c = 摄氏度
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急救任务
在急救任务中，70.3%发生在白天班次（07:00 h至19:00 h），平均持续时间为01:29小时。除Landiolol外，给药详情和电复律详情见表2。在84.7%的情况下，患者由急救医生陪同前往医院（而不是由急救技术人员单独陪同）。
表2 关于急救任务的信息。分类数据以计数和百分比表示，连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示。EMS = 急救服务，iqr = 四分位距
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结果
主要结果：安全性和不良事件
在直接与Landiolol使用相关的报告中，未发现任何如相关心动过缓、过敏反应或心脏骤停等不良反应。在一个病例中，救护车报告指出在给予Landiolol后怀疑出现了病态窦房结综合症，最初表现为心动过速性房颤并在短暂降至50/min的心动过缓，但这一情况在医院的进一步检查中未得到证实。最大血压下降在一例心动过速性房颤和加重慢性阻塞性肺病（COPD）患者中记录，平均动脉压（MAP）从122降至84 mmHg。在初步评估中，该患者在COPD加重的背景下明显高血压和心动过速，可能还包括心脏失代偿。经过皮质类固醇、呋塞米和Landiolol治疗后，心率降低且血压恢复正常，这被视为临床改善而非不良事件，因为84 mmHg的MAP被认为是正常的。总体上，13名患者在院前治疗阶段需要静脉注射儿茶酚胺：在详细审查各自EMS报告后，在四名患者中，主治医生认为血压下降与Landiolol的使用存在直接关联，需要使用苯肾上腺素。在另外九名接受院前儿茶酚胺治疗的患者中，这很可能与Landiolol无关：两例患者在使用Landiolol之前已经因低血压接受了苯肾上腺素，其余七名患者在使用Landiolol之前已有低血压（MAP中位数61 [IQR 58-65] mmHg），且苯肾上腺素在Landiolol使用后被认为无论如何都是必要的。这七名患者中有五名表现出Landiolol的心率或心律控制效果。表S1提供了接受儿茶酚胺治疗患者的血压和心率详细信息。
次要结果
死亡率
在院前阶段没有患者死亡。总共15名（13.5%）住院患者在医院内死亡（图2）。其中有三名患者（20.0%）在院前阶段已经需要使用儿茶酚胺进行稳定，两名患者（13.3%）有急诊医生记录的临床显著血压下降。两名患者（13.3%）被转移到重症监护病房或普通病房，7名患者（46.7%）被转移到中级护理病房（IMC），4名患者（26.7%）被转移到门诊诊所。六名患者死于循环和呼吸衰竭，三名患者死于败血症，一名患者死于肠系膜缺血。
图2
住院生存率的Kaplan-Meier曲线
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推注Landiolol对心律和血液动力学的影响
Landiolol的中位总剂量为20 mg（IQR 7-20 mg），通常分数次给予（最大总剂量：40 mg；最小总剂量：2 mg）。EMS报告评估了Landiolol的效果文件。急诊医生报告称，在58.6%的病例中，Landiolol有积极的临床效果（44.1%的心率控制和14.4%的心律控制）。在34.2%的病例中，未显示出Landiolol有任何效果，而在8例（7.2%）病例中，没有相应的文件记录。（表3和图3）。此外，我们根据心律失常的类型分类报告了效果，如表3所示。预先设定的持续有效的心率控制（初始心率与最后一次心率之间的心率降低>20%）在34名（30.6%）患者中达成。
表3 急诊医生和护理人员关于Landiolol对心率和血压影响的主观信息，总计及按不同类型心律失常分类。无效应= Landiolol对心率或心律均无效应，效应未知= 心率、心律或无效应数据缺失，afib = 房颤，aflu = 房扑，svt = 室上性心动过速，vt = 室性心动过速。 血压下降发生在Landiolol给药后；因果关系尚不清楚*
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图3
推注Landiolol后对其心律整体影响的Sankey图
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表4 比较初始与最后参数的生命体征。连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示
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救护车中初始心率与最后心率相比显示出显著差异（中位数170 bpm vs. 123 bpm，p < 0.001）。此外，经皮外周毛细血管血氧饱和度（SpO2）（中位数96 [IQR 90–98]% vs. 中位数96 [IQR 94–98]%，p 0.003）和呼吸频率（中位数19/min vs. 16/min，p < 0.001）在Landiolol给药后显著降低。最初的收缩压、舒张压和平均血压在给药前后没有显著差异（见表4）。然而，9%（n = 10）的应用导致了平均动脉压的显著下降，这些10名患者接受的中位剂量为17（IQR 7–22）mg Landiolol，无人需要苯肾上腺素，两名患者在给予Landiolol后接受美托洛尔但未接受其他抗心律失常药物。血压和心率客观变化的详细信息见表5，更多数据见表S2和图S1。按心律失常亚型（房颤、房扑、室上性心动过速、室性心动过速）分类的血压和心率变化数据见表S3。
表5 心率和血压变化的详细信息。分类数据以计数和百分比表示，连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示。Bpm = 每分钟心跳数
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其他抗心律失常药物
共有24名患者除了Landiolol外还接受了其他抗心律失常药物。两名（1.8%）患者同时接受了美托洛尔和胺碘酮，八名（7.2%）患者仅接受美托洛尔，十四名（12.6%）患者仅接受胺碘酮。在接收美托洛尔的患者中，八名患者接受了单次5 mg剂量，一名患者接受了7 mg，另一名患者接受了10 mg。五名患者接受了150 mg的胺碘酮，九名患者接受了300 mg，两名患者的剂量信息不可用。
接受其他抗心律失常药物的患者的主要投诉是心悸（九例），呼吸困难（五例），胸痛（两例），晕厥（一例），以及其他各种症状（九例）。按心律失常类型分类的抗心律失常药物效果数据见表6。
表6 抗心律失常药物效果及对心率和血压影响的详细信息以及给予的landiolol剂量。分类数据以计数和百分比表示，连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示。Bpm = 每分钟心跳数，hr = 心率，map = 平均动脉压
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在接受其他抗心律失常药物的24名患者中，有八名患者的改进情况有记录：七名患者实现了心率控制，一名患者实现了心律控制。三名患者的血压显著下降。这些患者中有三人需要在EMS护理期间接受静脉注射儿茶酚胺。只有两名患者的血压基线下降了> 20 mmHg。
与单独使用Landiolol相比，在使用Landiolol加上其他抗心律失常药物的患者中，分别有65.5% vs. 33.3%的患者显示出临床改善（48.3% vs. 29.2%的心率控制和17.2% vs. 4.2%的心律控制）。加入胺碘酮和美托洛尔导致心率显著降低，但对血压没有显著差异（见表7）。在比较基线和入院前不久的心率和血压时，单独使用Landiolol组和使用Landiolol加其他抗心律失常药物组之间没有发现显著差异（见表S4）。
表7 胺碘酮±美托洛尔在患者中使用Landiolol的效果。连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示
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住院期间的治疗
在48.6%的病例中，患者被转送到中间护理病房，34.2%被转送到急诊科，12.6%被转送到重症监护病房。通过医疗记录和详细的病史，可以确定33（29.7%）名患者已经在服用抗凝药物，51（45.9%）名患者正在口服ß-blockers。在整个观察期内心率和血压变化的更多详细信息见表S5。入院实验室结果的审查显示，电解质大部分在正常范围内。中位乳酸略高，为2.3（IQR 1.60–3.40）mmol/L（阈值1.8 mmol/L）。感染方面，白细胞略有增加，C反应蛋白正常。心脏酶中，中位Tropoinin T为32.50（IQR 19.75–65.75）ng/L，中位脑钠肽前体为1535（IQR 516–4323）ng/L（见表S6）。
从首次EMS接触到住院再到出院，患者的不同心律和各种心律变化过程如图4所示。超过一半的患者（56.8%）带着窦性心律出院。由于出院信中缺少文档，无法确定28.8%（n = 32）患者的出院心律。值得注意的是，这32名心律不明的患者中也包括16名死亡患者。13（11.7%）名患者以控制心率的房颤状态出院。住院时间中位数为两天（IQR 0–10天）。28.8%的患者当天出院。
图4
帮助理解患者观察期间不同心律变化的桑基图。AFib EMS = 首次EMS接触时的房颤；AFlu EMS = 首次EMS接触时的房扑；SVT EMS = 首次EMS接触时的室上性心动过速。Unknown EMS = 首次EMS接触时未定义或未描述的心律。VT EMS = 首次EMS接触时的室性心动过速。PM hospital = 住院时的起搏器心律。相同的定义适用于住院期间和出院时。
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在住院期间，最常用的抗心律失常药物是胺碘酮（22例，19.8%），其次是ß-blockers如比索洛尔或美托洛尔，共22例（18.0%）。在医院中，Landiolol两次（1.8%）作为推注使用，一次（0.9%）作为注射泵药物使用。12名（10.8%）患者自发转换为窦性心律。13名（11.7%）患者在医院接受了电复律（eCV）。其中，84.6%（n = 11）在eCV后转换为窦性心律。在16.2%（n = 18）的病例中进行了药物诱导的心律或心率控制（表8）。
*表8 住院期间的治疗策略及其对心律或心率的影响。分类数据以计数和百分比表示，连续数据以中位数和四分位距（IQRs）表示。eCV = 电复律。通过注射泵给药
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讨论
据我们所知，本研究首次评估了在院前环境中使用推注Landiolol的情况。在我们筛选的未选择的院前心动过速心律失常队列中，我们能够表明没有发生过敏、心动过缓或心脏骤停等不良反应。一小部分（n = 4，3.6%）患者需要使用可能与Landiolol因果相关的儿茶酚胺。我们能够表明59%的患者在心率（44%）或心律控制（14%）方面病情有所改善。此外，心率显著降低而对血压没有重大整体影响。
心律和心率控制
Landiolol的一个优势可能在于治疗症状性房颤，文献声称目标是尽可能快地恢复窦性心律。在这些情况下，据报道在重症监护病房（ICU）患者中使用Landiolol可实现高达75%的心律控制。我们研究中Landiolol较低的心律控制效果的一个可能原因是急症院前危重患者群体的不同。另一方面，我们记录的成功心率降低率为44%，高于实际计算的预设心率控制率（30.6%，n = 34）。这种差异可以通过以下事实解释：尽管Landiolol具有快速起效的速度，但如果不定期重新给药，其效果也会迅速丧失。随着平均EMS响应时间为1小时30分钟，由于Landiolol推注的半衰期短，有效持续心率控制的比例较低可能是由于Landiolol推注的效果逐渐减弱所致。此外，心律控制并不总是理想目标，尤其是在房颤或房扑患者中，因为血栓栓塞事件的风险可能显著增加。同样，在院前环境中，不可能总是确定心律失常的确切发作时间或确保充分的抗凝治疗。然而，我们观察到房颤和房扑患者的心律转换率相对较低（五名患者）。当然，Landiolol的主要目的是心率控制。然而，未来可能还需要考虑房颤/房扑患者的“转复窦性心律”的“风险”，而不仅仅是控制心率。这需要早期风险评估，特别是在院前使用中，以降低血栓栓塞的风险。此外，已有研究表明，早期治疗，特别是在院前环境中，与较短的住院时间和较低的死亡率相关。即使在未治疗患者与接受院前治疗的患者之间，急诊部门的停留时间没有显著减少（5.6 vs. 5.1）。我们研究的结果表明住院时间显著缩短，平均持续时间为2天。特别是，超过50%的住院患者在第二天就出院回家。
其他抗心律失常药物
在我们的研究中，除了Landiolol之外，还给予了诸如胺碘酮或美托洛尔之类的抗心律失常药物。我们未能在各组之间显示血液动力学和抗心律失常效果的显著差异，但不能完全排除对Landiolol疗效或检查参数的影响。
住院时间
然而，如果我们看看院前心律失常的早期治疗与使用选择性较低的药物相比的住院时间，就像Fornage等人（主要是地尔硫卓）所示的那样，治疗患者的住院时间为4.2天，而未治疗患者为5.0天。在这种情况下，实施早期治疗策略可能会通过减少住院时间间接节省成本。即使在未治疗患者与院前治疗患者之间，急诊科的停留时间没有显著减少（5.6 vs. 5.1）。我们研究的发现表明住院时间显著缩短，平均持续时间为2天。特别是，超过50%的住院患者在第二天就被送回家。
局限性
我们的研究有几个主要局限性：(1) 第一个也是显然最大的局限性是，我们的研究是对一个相对较小的111名患者队列的回顾性分析，没有任何随机化或盲法。(2) 研究人群仅包括接受Landiolol治疗的患者，没有包括对照组，无论是标准治疗组还是使用其他药物治疗的组。(3) 由于研究的回顾性性质，并非所有收集的数据都完整可用，数据质量很大程度上依赖于急救医生和护理人员的记录、当地工作人员在医院入院时的记录，以及现有除颤器和监护仪中生命参数的精确记录和存储。(4) 数据缺乏标准化和异质性，这是由于操作过程中生命参数记录的差异造成的，这意味着只有一开始和最终测量值可用于分析。因此，患者在救护车服务期间的整个护理过程无法全面呈现。(5) 与替代抗心律失常药物相比，Landiolol的成本较高，必须予以证明，未来的研究将需要确定其使用是否像在重症监护医学中一样可以带来成本节约。目前这一点仍不确定。(6) 此外，有必要查明慢性口服ß-blocker摄入是否会影响所述设置中Landiolol的效果。(7) 另外，应该检查Landiolol在左心室功能有限和有心力衰竭迹象（急性或慢性）患者中的效果。
结论
首次描述院前推注Landiolol的使用表明，其在EMS患者中治疗心动过速心律失常可能提供一种有前途的治疗选择，超过50%的评估患者表现出临床改善。展示出了在院前环境中给药Landiolol的一般可行性，并且该药物在迅速降低心率或终止心律失常方面表现出有效性。
在极小一部分患者中观察到临床上显著的血压下降，强调了仔细选择患者和监测的重要性。此外，由于潜在的抗凝需求，必须进一步研究潜在的心律控制效果。进一步的前瞻性研究对于确定院前Landiolol的最佳使用方法并与其他抗心律失常药物进行比较将是至关重要的。
(全文结束)
