急性心肌梗死的管理
到达后的立即行动（10分钟内）
除非有禁忌症，立即给予阿司匹林150-325毫克（咀嚼服用，非肠溶片），10分钟内获取12导联心电图，建立静脉通路，并开始持续心脏监测。
- 如果动脉血氧饱和度<90%，给予辅助氧气
- 为缓解胸痛，每5分钟给予舌下硝酸甘油（0.4毫克，最多3剂），但如果收缩压<90毫米汞柱、心率<50或>100次/分钟，或怀疑右心室梗死，则避免使用
- 对于硝酸甘油无法缓解的疼痛，给予2-4毫克静脉注射吗啡
- 抽取血液进行心脏生物标志物（肌钙蛋白、CK-MB）、全血细胞计数、代谢指标和血脂谱检查
再灌注策略选择（目标：入院到干预<90-120分钟）
直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是首选的再灌注策略，必须在首次医疗接触后90分钟内进行（如果在具备PCI能力的中心就诊，则为60分钟内）。
- 如果确诊ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，应绕过急诊科，直接将患者转运至导管室
- 如果无法在90-120分钟内实施直接PCI，应立即给予溶栓治疗（目标：入院到给药时间<30分钟）
- 对于症状发作≤12小时且持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的所有患者，应给予再灌注治疗
溶栓治疗禁忌症
绝对禁忌症： 任何既往出血性卒中、6个月内缺血性卒中、已知颅内肿瘤、活动性内出血（月经除外）、疑似主动脉夹层
相对禁忌症： 严重未控制的高血压（血压>180/110毫米汞柱）、当前接受治疗性抗凝（INR>2-3）、近2-4周内有创伤或大手术、妊娠
直接PCI的抗血栓治疗
在PCI前或PCI时给予普拉格雷60毫克或替格瑞洛180毫克负荷剂量（优先于氯吡格雷600毫克），并在手术过程中联合使用普通肝素。
- 普拉格雷和替格瑞洛在减少缺血事件方面优于氯吡格雷
- 依诺肝素或比伐卢定可作为普通肝素的替代品
- 由于出血风险增加且无死亡率获益，应避免常规使用GP IIb/IIIa抑制剂
- 当介入心脏病专家有该技术经验时，应使用桡动脉入路
溶栓治疗的抗血栓治疗
如果选择溶栓治疗，应使用以下方案之一并同时进行抗凝治疗：
- 替奈普酶(TNK-tPA)： 根据体重调整的单次静脉推注（基于体重30-50毫克）并静脉注射肝素24-48小时
- 阿替普酶(tPA)： 15毫克静脉推注，然后0.75毫克/千克在30分钟内输注，然后0.5毫克/千克在60分钟内输注（最大总量100毫克）并静脉注射肝素24-48小时
- 链激酶： 150万单位在30-60分钟内输注（肝素可选，但由于抗体形成，不应重复给予链激酶）
- 溶栓后在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75毫克每日
- 持续抗凝治疗直至血运重建或住院期间，最长8天
β受体阻滞剂治疗
如果没有禁忌症，给予静脉注射美托洛尔5毫克，每2分钟1次，共3剂（总计15毫克），然后在最后一次静脉注射后15分钟开始口服美托洛尔50毫克，每6小时1次。
- 静脉注射β受体阻滞剂的禁忌症： 收缩压<100毫米汞柱、心率<60次/分钟、急性心力衰竭征象、二度或三度房室传导阻滞、严重反应性气道疾病
- 所有患者，特别是心力衰竭或左室射血分数(LVEF)<40%的患者，应无限期继续口服β受体阻滞剂
- 应在持续心电图和血压监测的监护环境下给药
ACE抑制剂/ARB治疗
对于心力衰竭、左室收缩功能障碍(LVEF<40%)、糖尿病或前壁梗死的患者，在收缩压>100毫米汞柱的前提下，应在24小时内开始使用ACE抑制剂。
- 对于不能耐受ACE抑制剂的患者，ARB（首选缬沙坦）是可接受的替代品
- 对于无禁忌症（低血压、双侧肾动脉狭窄、高钾血症）的患者，应考虑使用ACE抑制剂
盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)
对于LVEF<40%且已接受ACE抑制剂和β受体阻滞剂治疗的心力衰竭或糖尿病患者，在血清肌酐<2.5毫克/分升（男性）或<2.0毫克/分升（女性）且钾<5.0毫当量/升的情况下，应添加MRA（螺内酯或依普利酮）。
- 启动后应密切监测血清钾和肾功能
高强度他汀治疗
应尽早启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀40-80毫克或瑞舒伐他汀20-40毫克）并无限期继续。
监测和住院过程
所有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者需要在冠心病监护室(CCU)或重症心脏监护室(ICCU)进行至少24小时的持续心电图监测。
- 再灌注成功且病情平稳的患者应在CCU至少停留24小时，然后转至过渡病房再停留24-48小时
- 低风险患者（年龄<70岁、LVEF>45%、PCI成功、无持续性心律失常）可早期出院（48-72小时）
出院前评估
出院前应进行经胸超声心动图检查，以评估左心室和右心室功能，检测机械并发症，并排除左心室血栓。
- 在4-7天进行亚极量运动试验或在10-14天进行症状限制性运动试验，以评估功能能力和风险分层
长期双联抗血小板治疗(DAPT)
除非有过度出血风险，否则应继续使用阿司匹林75-100毫克每日加普拉格雷10毫克每日或替格瑞洛90毫克每日两次（或如果普拉格雷/替格瑞洛不可用或有禁忌症，则使用氯吡格雷75毫克每日）的DAPT治疗12个月。
- 12个月后，应无限期继续阿司匹林单药治疗
- 对于需要口服抗凝的患者（如心房颤动），根据出血风险使用三联治疗（口服抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷）1-6个月，然后双联治疗（口服抗凝药+单一抗血小板药）最长12个月，随后单独使用口服抗凝药
- 氯吡格雷是在口服抗凝药患者中首选的P2Y12抑制剂；避免使用普拉格雷和替格瑞洛
- 对于接受三联治疗的患者，应加用质子泵抑制剂以保护胃
应避免的常见误区
- 不要等待心脏生物标志物结果而延误再灌注治疗；心电图发现足以启动治疗
- 不要使用除阿司匹林外的非甾体抗炎药，因为它们会增加死亡率和再梗死风险
- 如果溶栓失败或再闭塞发生，不要重复给予链激酶；使用阿替普酶或进行补救性PCI
- 不要对有急性心力衰竭或心源性休克征象的患者给予静脉注射β受体阻滞剂
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