研究亮点
- •SING-AMI登记研究前瞻性纳入了229名急性心肌梗死患者。
- •6.6%的患者发生了持续性室性心动过速/心室颤动，均发生在完成初次经皮冠状动脉介入治疗之前。
- •5.2%的患者在出院时符合基于指南的可穿戴式心脏转复除颤器使用条件，但无人被开具处方。
- •即使在认证医院，8.1%的病例中出现了可穿戴式心脏转复除颤器适应症的错误分类。
- •该研究揭示了急性心肌梗死后可穿戴式心脏转复除颤器使用中指南与实践之间的重大差距。
摘要
背景
为预防急性心肌梗死(AMI)后的猝死，现行指南建议对出院时左心室射血分数≤35%且纽约心脏协会心功能分级≥II级的患者，在植入式心脏转复除颤器植入前，将可穿戴式心脏转复除颤器(WCD)作为过渡治疗。然而，关于日本实施基于指南的WCD治疗指征以及其使用不足原因的真实世界数据仍然有限。
目的
本研究旨在评估急性心肌梗死后基于指南的WCD治疗指征与实际临床实施之间的差距，并确定导致WCD使用不足的医生和系统相关障碍。
方法与结果
我们分析了SING（静冈导管介入组）-AMI登记研究的数据，这是一项前瞻性多中心队列研究，纳入了日本静冈县7家医院接受初次经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者。在229名患者中（平均年龄70.7岁；76.3%为男性），15名患者（6.6%）在住院期间发生了持续性室性心律失常事件（室性心动过速/心室颤动[VT/VF]）。出院时，12名患者（5.2%）符合基于指南的WCD使用条件；然而，无人被开具WCD处方。尽管医生将10名患者确定为WCD候选者，但由于对适应症标准的误解，其中8名被错误分类。此外，对于20名符合或可能符合条件的患者中的19名，未讨论WCD使用问题，主要原因是未能认识到适应症、医生熟悉度有限或与患者相关的顾虑。
结论
在这项日本前瞻性登记研究中，5.2%的急性心肌梗死患者符合基于指南的WCD治疗指征；然而，无人被开具WCD处方。虽然这些发现受样本量小的限制，但它们表明临床指南与其在实际实践中的实施之间可能存在差距。
引言
急性心肌梗死(AMI)后发生的致命性心律失常，如持续性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)，是严重影响患者预后的关键事件。AMI后左心室射血分数(LVEF)降低的患者发生猝死(SCD)的风险特别高。尽管早期再灌注和指南指导的药物治疗的进步改善了AMI的整体预后，但描述日本AMI后心律失常事件负担和特征的当代多中心或全国性数据仍然有限。
日本先前的临床研究报道称，住院期间发生致命性心律失常的AMI患者在出院后发生心血管事件的风险更高。此外，心力衰竭和猝死的发生率在亚急性期（AMI发病后超过七天） tends to increase。这些发现强调了对高危患者进行风险分层和出院后预防猝死策略的重要性。
随机试验表明，在AMI急性期（发病后6-40天）紧急植入植入式心脏转复除颤器(ICD)并不能改善长期预后，可能是因为此期间心脏功能有潜在恢复可能，而ICD植入的益处可能被手术风险、不适当的ICD治疗和设备相关感染所抵消。再血管化后，心肌缺血可能改善，导致LVEF恢复。因此，现行指南仅建议在AMI发病后40天或初次再血管化后90天，对LVEF≤35%的患者进行ICD植入用于一级预防。因此，建议在急性期使用可穿戴式心脏转复除颤器(WCD)作为过渡治疗。然而，有研究表明，医疗专业人员可能未能充分认识到AMI后基于指南的WCD治疗适应症。在日本大规模慢性心力衰竭队列研究CHART-2中，仅44.4%的符合一级预防标准的患者实际接受了ICD植入。这一发现表明，在日本，用于一级预防的设备治疗仍然使用不足。此外，关于AMI后WCD实际使用频率的数据仍然很少。为了探讨WCD治疗使用不足的原因，我们还对符合基于指南适应症的患者进行了医生调查。
本研究旨在阐明：(1)符合AMI后基于指南的WCD治疗适应症的患者比例，以及(2)这些适应症与实际临床实践之间的差距，包括医生认知和使用不足的原因。
方法
研究设计和登记
我们分析了SING（静冈导管介入组）-AMI登记研究的数据，这是一项前瞻性、多中心登记研究，纳入了在日本静冈县7家三级医院接受初次经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者。SING-AMI登记研究被设计为一项多中心、前瞻性观察性研究。虽然鼓励连续入组，但病例登记由各参与机构独立进行。
结果
患者特征
表1总结了患者的基线特征。平均年龄为70.7岁，76.3%为男性。所有病例均进行了初次经皮冠状动脉介入治疗。在WCD符合条件的患者（12名患者）中，根据入院时的Killip分级评估，心力衰竭严重程度有更高的趋势，并且先前接受经皮冠状动脉介入治疗的患病率更高（WCD符合条件组为33.3%，不符合组为9.1%；P = 0.018）。
讨论
主要发现
本研究的主要发现如下：(1) 5.2%的AMI后患者符合基于指南的WCD治疗适应症，然而(2) 本研究中没有患者被开具WCD处方，揭示了指南建议与实际临床实践之间的巨大差距。
重要的是，符合条件患者中WCD处方的缺失不应被解释为缺乏临床需求。相反，它反映了当代日本...
结论
SING-AMI登记研究的数据确定，5.2%的患者符合AMI后WCD的基于指南的标准，尽管实际上没有开具任何WCD处方。这些探索性发现表明，在该队列中临床指南与实际实施之间可能存在差距，需要进一步的大规模调查来描述日本的全国状况。
致谢
本研究未从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定拨款。
参考文献
- K. Thygesen等. 第四版心肌梗死全球定义(2018)
- R.H. Mehta等. 接受初次经皮冠状动脉介入治疗的患者术后持续性室性心动过速或心室颤动的预后意义（来自HORIZONS-AMI试验）
- M. Sugawara等. 初级预防性植入式心脏转复除颤器治疗后的长期预后及预后因素
- S.D. Solomon等. 心肌梗死伴左心室功能障碍、心力衰竭或两者的患者的猝死
- M. Masuda等. 急性心肌梗死急性期室性心动过速和/或心室颤动对经皮冠状动脉介入治疗时代住院死亡率和5年死亡率的临床影响
- A. Doost Hosseiny等. 接受初次经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的死亡模式和死因的长期随访
- S.H. Hohnloser等. 急性心肌梗死后预防性使用植入式心脏转复除颤器
- G. Steinbeck等. 心肌梗死后早期植入除颤器
- A. Nogami等. JCS/JHRS 2019心律失常非药物治疗指南
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