1. 引言
冠状动脉疾病（CAD）仍是全球发病率和死亡率的主要原因[1]。现代指南建议增加日常身体活动（PA），因为它可以减缓疾病进展并改善临床结局。然而，基于运动的心脏康复（CR）通常在心肌梗死（MI）后数周至数月才开始，导致出院后立即阶段的身体活动及其安全性定义不明确。因此，我们研究了客观测量的出院后身体活动与心肌梗死恢复患者1、3和6个月随访期间短期主要不良心血管事件（MACE）的关联。此外，我们还探讨了入院前身体活动与出院后身体活动之间的关系，并评估了它们与长期（5年）MACE的关联。
2. 方法
2.1. 研究人群和设计
这项前瞻性队列研究纳入了2019年1月至2021年9月在奈梅亨大学医学中心因心肌梗死住院的患者。符合条件的患者年龄≥18岁，并被诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。入院时有严重活动受限或急性心力衰竭的患者被排除。该研究获得了奈梅亨大学医学中心伦理委员会的批准（编号#2018-4537）。
2.2. 数据收集
使用大腿佩戴的有效加速度计（ActivPAL3 micro；PAL Technologies Ltd，英国格拉斯哥）客观评估出院后第一周的身体活动。将代谢当量（MET）评分在1.5-3、≥3和≥6的活动分别归类为轻度强度身体活动（LIPA）、中高强度身体活动（MVPA）和极高强度身体活动（VPA）。入院前的身体活动通过有效的健康促进身体活动短问卷（SQUASH）进行回顾性评估，并用于计算MET评分。在本研究中，休闲时间身体活动被用作患者入院前身体活动水平的指标。在5年随访期间记录MACE，定义为全因死亡、再梗死、非计划血运重建（PCI或CABG）、急性心力衰竭和卒中的复合终点。临床数据通过电子医疗记录识别。
2.3. 统计分析
根据中位数值将患者分为高和低出院后身体活动组。使用适当的参数或非参数检验评估组间差异。使用具有稳健标准误的修正泊松回归模型估计出院后身体活动与3个月和6个月随访期间MACE发生之间的相对风险（RRs）及其相应的95%置信区间（CIs）。构建了顺序模型，调整了入院前身体活动、住院时间及高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）峰值。构建Kaplan-Meier（KM）生存曲线，通过log-rank检验比较高与低身体活动组的长期至MACE时间。随后，使用Cox比例风险回归模型估计5年随访期间的风险比（HRs）及其相应的95%置信区间。构建了顺序模型，调整了年龄和性别、替代身体活动域（即入院前或出院后）、hs-cTnT峰值和住院时间。所有分析均使用Python 3.12（Python软件基金会，美国特拉华州威明顿）和statsmodels、lifelines以及scipy包进行。
3. 结果
在200名入组患者中，165名（83%）具有足够质量的加速度计数据和临床随访数据，可纳入分析。平均年龄为65±10岁，50%表现为STEMI，78%接受了PCI，9%接受了CABG。中位随访时间为4.9年，期间50名患者经历了MACE（共74例MACE），最常见的是血运重建（n=28）、再梗死（n=18）和死亡（n=16）。出院后身体活动的中位数为每天3.4小时，包括每天24分钟的MVPA。高和低身体活动组之间的基线特征相似，除了低身体活动组住院时间较长且CABG较多。
在1个月时，低出院后身体活动组有5名患者发生MACE，而高出院后身体活动组则有0名患者（图1，A组）。在3个月和6个月时，高和低出院后身体活动组分别有5名和7名患者出现MACE，绝对风险相当（3个月时为6.1%对比6.0%；6个月时为8.5%对比8.4%）（图1，A组）。泊松回归分析显示，高和低出院后身体活动组在3个月和6个月时MACE的RR无显著差异，调整混杂因素后结果未改变。入院前和出院后的身体活动无关联。在5年随访期间，出院后身体活动与MACE无关联（图1，B组）。相反，较高的入院前身体活动与较少的事件和较低的长期MACE风险相关（校正HR 0.47（95%置信区间：0.25-0.86））（图1，C组和E组），而出院后身体活动则不相关（校正HR 1.85（95%置信区间：0.96-3.57））（图1，D组）。
图1
(A) 高出院后身体活动（N=82，蓝色）和低出院后身体活动（N=83，橙色）与6个月随访期间MACE发生的Kaplan-Meier生存曲线。(B) 高出院后身体活动（N=82，蓝色）和低出院后身体活动（N=83，橙色）与5年随访期间MACE发生的Kaplan-Meier生存曲线。(C) 高入院前身体活动（N=83，蓝色）和低入院前身体活动（N=82，橙色）与5年随访期间MACE发生的Kaplan-Meier生存曲线。(D) 出院后身体活动和5年随访的顺序校正Cox比例风险回归。(E) 入院前身体活动和5年随访的顺序校正Cox比例风险回归。粗体值表示显著差异（p<0.05）。缩写：MACE，主要不良心血管事件；PA，身体活动；hs-cTnT，高敏心肌肌钙蛋白T；HR，风险比；95%置信区间，95%置信区间。
4. 讨论
尽管心肌梗死后出院的身体活动水平迅速增加，但关于早期出院后身体活动安全性的循证指导仍然缺乏[2]。在本研究中，出院后身体活动与短期MACE或长期结局无关。据我们所知，这是第一项将出院后第一周客观测量的身体活动与临床结局相关的研究。鉴于心肌梗死后住院时间呈缩短趋势以及出院后身体活动的大幅增加[3]，这些发现具有临床相关性。重要的是，调整临床因素（包括治疗策略、住院时间、hs-cTnT峰值）后，结果保持不变，并且在VPA的敏感性分析中也保持不变。总体而言，这些发现表明心肌梗死后早期活动很常见且似乎是安全的，支持在此人群中促进早期身体活动。
与我们的假设相反，出院后身体活动与入院前身体活动无关，这表明出院后早期行为不能反映习惯性活动模式。这种差异可能反映了数据收集方法的差异（问卷调查对比客观评估），但也可能与身体活动的背景有关。更具体地说，入院前身体活动代表生活方式行为，而出院后身体活动则反映了重大临床事件后的短期适应。相反，较高的入院前身体活动与改善的5年无MACE生存率相关，这与先前关于习惯性身体活动长期保护效应的证据一致[4]，进一步支持心肌梗死前保持活跃生活方式的重要性。综合来看，这些发现表明入院前和出院后身体活动代表了不同的行为构念，患者在心肌梗死后不一定恢复之前的活动水平。临床上，出院后的早期阶段可能代表了一个"可教育时刻"，以支持行为改变[5]，强调无论心肌梗死前活动水平如何，都需要早期指导和结构化支持。
本研究存在一些局限性。首先，考虑到运动诱发事件的绝对风险较低[6]，样本量在检测MACE风险的微小差异方面能力有限。其次，观察性设计排除了因果推断，无法排除残余混杂因素。第三，出院后身体活动仅在出院后第一周进行评估，随访期间没有重复测量，限制了对长期活动模式的了解。最后，没有关于出院后管理（包括参与CR）的信息。尽管我们的发现表明早期出院后身体活动似乎是安全的，但应将其解释为假设生成性发现。
5. 结论
心肌梗死后第一周的出院后身体活动与短期MACE风险无关，而较高的入院前身体活动与改善的5年无MACE生存率相关。出院后身体活动与入院前身体活动不相关，表明早期活动不一定反映习惯性行为。未来需要进行具有标准化运动干预和纵向身体活动监测的随机对照试验，以确认我们的假设生成性观察结果，并确定早期出院后身体活动是否对临床结局产生因果影响，从而为早期心脏康复和活动优化提供信息。
资金支持
本研究部分得到了荷兰心脏基金会（高级E-Dekker资助#2017T051）和Health~Holland（#R0006698）的支持。
作者声明
作者同意提交本稿件"急性心肌梗死患者出院前后身体活动与5年随访期间临床事件的关系"，本稿件中的材料此前未发表，也不在其他地方考虑发表。
CRediT作者贡献声明
Rik Dijkman：撰写—审阅与编辑，撰写—初稿，可视化，验证，方法论，调查，正式分析，数据整理，概念化。Sophie H. Kroesen：撰写—审阅与编辑，可视化，方法论，调查，正式分析，概念化。Bram M.A. van Bakel：撰写—审阅与编辑，方法论，调查，数据整理，概念化。Robert Jan M. van Geuns：撰写—审阅与编辑，监督，资金获取。Aukelien C. Dimitriu-Leen：撰写—审阅与编辑，监督，数据整理。Thijs M.H. Eijsvogels：撰写—审阅与编辑，监督，方法论，资金获取，正式分析，概念化。Dick H.J. Thijssen：撰写—审阅与编辑，监督，方法论，资金获取，正式分析，概念化。
利益冲突声明
作者声明，他们没有已知的可能影响本论文报告工作的竞争性财务利益或个人关系。
致谢
我们衷心感谢所有参与者参与本研究。Microsoft Copilot被用于协助编写数据分析代码；所有代码均由作者审查、验证和执行。
数据可用性
数据可根据合理请求通过通讯作者获取。
参考文献
[1] J.P. Duggan, A.S. Peters, G.D. Trachiotis, J.L. Antevil. Epidemiology of coronary artery disease. Surg Clin North Am, 102 (3) (2022), pp. 499-516, 10.1016/j.suc.2022.01.007
[2] B.M.A. van Bakel, I.A. de Koning, E.A. Bakker, G.A.M. Pop, E. Cramer, R.M. van Geuns, et al. Rapid improvements in physical activity and sedentary behavior in patients with acute myocardial infarction immediately following hospital discharge. J Am Heart Assoc, 12 (10) (2023), Article e028700, 10.1161/jaha.122.028700
[3] F. Sugiharto, Y. Trisyani, A. Nuraeni, P. Songwathana. Safety of early discharge among low-risk patients after primary percutaneous coronary intervention: an updated systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag, 20 (2024), pp. 169-183, 10.2147/tcrm.S451598
[4] M.C. de Waard, D.J. Duncker. Prior exercise improves survival, infarct healing, and left ventricular function after myocardial infarction. J Appl Physiol, 107 (3) (2009), pp. 928-936, 10.1152/japplphysiol.91281.2008
[5] M. Brust, W.A. Gebhardt, S. van Bruggen, V. Janssen, M.E. Numans, J.C. Kiefte-de Jong. Making sense of a myocardial infarction in relation to changing lifestyle in the five months following the event: an interpretative phenomenological analysis. Soc Sci Med, 338 (2023), Article 116348, 10.1016/j.socscimed.2023.116348
[6] Ø. Rognmo, T. Moholdt, H. Bakken, T. Hole, P. Mølstad, N.E. Myhr, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation, 126 (12) (2012), pp. 1436-1440, 10.1161/circulationaha.112.123117
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