亮点
• 基线健康相关生活质量预测急性心肌梗死后12个月死亡率
• 行动能力受损预测死亡率和再住院率
• 住院期间EQ-5D评估识别临床风险较高的患者
• 健康相关生活质量可能补充传统急性心肌梗死后风险分层
摘要
背景
急性心肌梗死(AMI)仍是全球和哥伦比亚的主要死亡原因。除了生存外，AMI可能会显著损害健康相关生活质量(HRQoL)，然而在索引住院期间测量的HRQoL的预后价值尚未得到充分探索，特别是在中等收入国家。
方法
我们对2023年至2025年间在哥伦比亚一家三级转诊中心收治的1093名1型心肌梗死成年患者进行了前瞻性队列研究。在入院后24小时内使用EuroQol 5维度3水平(EQ-5D-3L)工具和EuroQol视觉模拟量表(EQ-VAS)评估HRQoL。使用稳健方差的多变量Poisson回归估计一年死亡率和再住院的调整风险比(RRs)。
结果
在12个月时，全因死亡率为4.3%，再住院率为2.6%。行动能力领域的损害与较高的死亡风险(RR = 1.80; p = 0.045)和再住院风险(RR = 2.22; p = 0.031)独立相关。经皮冠状动脉介入治疗(RR = 0.28; p < 0.001)和男性性别(RR = 0.54; p = 0.034)与较低的死亡风险相关。
结论
在AMI住院期间评估的基线HRQoL与一年死亡率和再住院相关。行动能力限制可识别高风险患者，可能补充传统临床风险分层。
关键词
心肌梗死、生活质量、死亡率、再入院、预后
1. 引言
急性心肌梗死(AMI)是缺血性心脏病的主要表现，是全球死亡的主要原因，2021年约占全球死亡的13%[1]。在美国，2005年至2014年间，AMI的年发病率估计为约60.5万例新发病例和20万例复发事件[2]。在哥伦比亚，国家统计局DANE报告2022年有44,703人死于AMI，使其成为该国第一大死亡原因[3]。尽管再灌注策略和二级预防的进步提高了生存率，但AMI继续带来重大负担，超出了单纯的死亡率。
根据世界卫生组织的定义，生活质量是指个人在其生活文化背景和价值体系中对其生活地位的感知，以及与其目标、期望、标准和关注点相关的内容[4]。在AMI背景下，心肌损伤可能导致心室功能障碍、运动耐量下降、功能障碍和心理困扰，所有这些都会对健康相关生活质量(HRQoL)产生负面影响。这些限制可能会持续到急性事件之后，并导致复发性医疗利用和长期发病率[5]。
EuroQol-5维度(EQ-5D)工具是测量HRQoL的广泛使用工具，提供标准化效用指数，允许量化健康状态并在人群间进行比较[6]。在心血管疾病患者中，较低的EQ-5D评分与更大的功能和心理社会限制相关。例如，在希腊进行的一项研究报告了年龄与情绪、身体、社会和疼痛领域的限制之间存在显著关联，使用的是EQ-5D-5L工具[7]。先前研究表明，心血管事件后的HRQoL受损可能与再住院和死亡风险增加相关。然而，大多数研究关注的是出院后数月评估的HRQoL，而在索引住院期间测量的HRQoL的预后价值尚未得到充分探索。
在索引住院期间的入院后24小时内使用EQ-5D-3L和EQ-VAS进行早期HRQoL评估，可能提供有关患者对AMI的功能、症状和情绪负担的感知信息。EQ-5D-3L捕捉行动能力、自我护理、日常活动、疼痛或不适以及焦虑或抑郁方面的限制，而EQ-VAS则反映患者对整体健康的感知。这些患者报告的维度可能补充传统的临床风险评分，后者主要包含人口统计学、血流动力学、心电图、实验室和临床严重性变量，但不直接评估患者的感知健康状态[8,9]。因此，本研究的目的是评估AMI患者住院期间基线HRQoL与一年全因死亡率和再住院之间的关联。
2. 方法
2.1. 研究设计与设置
我们在哥伦比亚东北部的哥伦比亚心血管基金会(FCV)进行了一项前瞻性队列研究，该机构是一家三级转诊中心和获得联合委员会国际认证的AMI护理卓越中心。研究期间从2023年1月持续到2025年2月。该机构通过包括介入心脏病专家、专业心血管护士、心理学家、社会工作者、营养师和物理治疗师在内的多学科团队提供全面的心血管护理。
2.2. 研究人群
连续筛选收治的经确诊为1型MI的成年患者(≥18岁)，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，以评估入组资格。AMI诊断根据第四版心肌梗死通用定义[10]确定，整合了临床表现、心电图发现和心脏生物标志物的显著升高。
入组的参与者是存活度过索引住院期并在入院后24小时内完成基线HRQoL评估的成年患者。我们排除了在索引住院期间死亡的患者、重复记录、不完整记录以及失访的患者(图1)。
流程图显示了患者筛选、排除、资格评估和最终纳入分析队列的情况。在研究期间筛选了连续收治的1型急性心肌梗死成年患者。由于住院死亡、重复记录、基线数据不完整或12个月失访而排除患者。最终分析队列包括1093名完成12个月随访的患者。
2.3. 健康相关生活质量评估
基线HRQoL在索引住院期间使用EuroQol 5维度3水平(EQ-5D-3L)工具进行评估。该标准化工具评估五个领域：行动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适以及焦虑/抑郁。健康状态使用厄瓜多尔基于人口的价值集转换为单一效用指数评分，因为缺乏经过国家验证的哥伦比亚价值集[11]。选择厄瓜多尔价值集是因为地理和文化社会的接近性。
此外，使用EQ视觉模拟量表(EQ-VAS)测量患者的总体自我感知健康状况，范围从0(最差的想象健康状态)到100(最佳的想象健康状态)。基线EQ-5D-3L指数和EQ-VAS评分被视为主要暴露变量[6]。
2.4. 数据收集和变量
临床、实验室、程序和人口统计学数据由一名经过培训的心血管研究护士使用REDCap(研究电子数据捕获)前瞻性记录，这是一个安全的基于网络的电子数据捕获平台[12,13]。人口统计学特征包括年龄、性别、婚姻状况(无伴侣vs已婚或同居)、居住安排(独居vs非独居)、居住地区(农村vs城市)和教育水平(无教育、小学、中学和大学)。病史变量包括高血压、糖尿病、血脂异常、入院前一年内主动吸烟、饮酒和自我报告的肥胖。还通过身体质量指数(BMI)类别(体重不足、正常体重、超重、I级肥胖、II级肥胖和III级肥胖)捕获人体测量状态。
临床表现和严重程度由AMI亚型(STEMI vs NSTEMI)和Killip分级(I-IV)表征。风险分层还使用有效的预后评分进行总结，包括TIMI、GRACE和CRUSADE。在索引住院期间收集的实验室生物标志物包括肌钙蛋白和肌酐。使用超声心动图评估心脏结构和功能，以左心室射血分数为主要参数。住院管理变量包括经皮冠状动脉介入治疗、心肌血运重建和住院期间接受心脏康复治疗。出院时的药物治疗，特别是血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)和他汀类药物的处方也进行了记录。住院时间被记录为住院临床过程的指标。
2.5. 结果
通过在出院后72小时、1个月、2个月、6个月和12个月进行的标准化电话访谈实施结构化的纵向随访协议。这些接触旨在确定生存状态、间隔临床事件和医院利用情况。
主要结果是出院后12个月内全因死亡率。次要结果是12个月内的全因再住院率，预先定义为任何持续>48小时的非计划住院，由任何原因引起，发生在任何医疗机构(不仅限于FCV/HIC)。对于经历多次入院的患者，在随访期间将再住院分析为二分事件(≥1次再住院vs无)。死亡率和再住院通过结构化电话调查系统收集，并在可用时通过机构医疗记录进行证实。
2.6. 统计分析
首先使用Shapiro-Wilk检验和图形检查评估连续变量的正态性。鉴于HRQoL测量的非正态分布，连续数据使用中位数和百分位数(P25-P75)进行汇总，而分类变量则表示为频率和百分比。使用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验(视情况而定)评估分类变量与EQ-5D指数或EQ-VAS之间的单变量关联。使用Spearman等级相关系数评估连续变量与HRQoL结果之间的关联。
此外，使用赤池信息准则(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)评估Tobit回归的模型拟合度，这些准则允许通过平衡拟合优度和模型复杂性来评估模型充分性。进行多变量回归分析以识别与EQ-5D指数评分和EQ-VAS相关的变量。检查模型假设和整体拟合以确保估计的有效性。
考虑将显示临床相关性或单变量关联阈值p < 0.20的变量用于多变量分析。EQ-5D领域反应被二分法化为0 = 无问题和1 = 任何问题，因为原始仪器包括三个响应级别(无问题、一些问题和极端问题)。使用具有稳健方差的Poisson回归模型估计调整风险比(RRs)。这种方法为二分结果提供一致且直接可解释的RR估计。使用Wald检验和拟合优度分析评估模型充分性。报告了具有95%置信区间的率比(RRs)和双侧p值。所有统计检验均为双侧，p值< 0.05被认为具有统计学显著性。分析使用Stata 15.0版本(StataCorp，College Station，TX，USA)进行。
2.7. 伦理考虑
研究方案由哥伦比亚心血管基金会机构研究伦理委员会(Comité de Ética en Investigación，CEI-2024-07461-37)审查和批准。该研究按照赫尔辛基宣言的原则进行，并遵守哥伦比亚关于生物医学研究的国家法规，包括卫生部1993年发布的第8430号决议。所有参与者在入组前均提供书面知情同意。个人数据的处理、存储和处理严格遵守哥伦比亚数据保护法规，包括2012年第1581号法律及其监管法令，确保保密性、安全数据管理和参与者隐私保护。
3. 结果
共纳入1093名AMI患者进行分析。该队列主要是男性，12个月随访时有774名男性(70.8%)和319名女性(29.2%)，47名患者死亡，累计死亡发生率为4.3%，而28名个体(2.6%)在随访期间经历了至少一次再住院。总体感知健康状况较高，EQ-5D-3L指数中位数为1.0，EQ-VAS评分中位数为80。在效用指数中观察到性别差异，女性的值显著低于男性(p=0.001)，但在EQ-VAS中未发现显著差异(表1)。
传统心血管危险因素与基线生活质量无显著关联。接受经皮冠状动脉介入治疗的患者报告了更高的EQ-VAS(p<0.001)。此外，住院期间接受心脏康复教育与更高的指数值(p<0.001)和更好的EQ-VAS(p=0.043)相关。根据心肌梗死类型未观察到显著差异(表1)。
基线HRQoL也与临床严重程度指标显示出适度关联。较高的肌钙蛋白水平与较低的EQ-5D指数评分相关，而GRACE、TIMI、CRUSADE、住院时间和左心室射血分数(LVEF)与EQ-5D指数和/或EQ-VAS显示出选定的关联(补充表S1)。
在基线HRQoL的多变量分析中，较高的肌钙蛋白水平和II类肥胖与较低的EQ-5D指数值相关，而他汀类药物处方与较高的值相关。血管紧张素转换酶抑制剂处方显示出小的负相关(补充表S2)。
随访期间死亡的患者表现出显著低于存活者的EQ-5D指数评分(p = 0.047)。虽然VAS评分在死亡组中也呈下降趋势，但这种差异未达到统计学显著性(p = 0.071)。关于再住院，发现与EQ-5D指数有显著关联(p = 0.041)，再入院患者报告了较低的效用评分。相反，根据再住院状态，VAS评分未观察到显著差异(p = 0.519)(图2)。
在具有稳健方差的多变量Poisson回归分析中，行动能力受损(无问题vs任何问题)与12个月死亡率相关(RR = 1.80; 95% CI: 1.01-3.18; p = 0.045)。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与12个月死亡率降低相关(RR = 0.28; 95% CI: 0.16-0.49; p < 0.001)。男性性别(参考：女性)也与降低的死亡风险相关(RR = 0.54; 95% CI: 0.31-0.95; p = 0.034)。总体模型具有统计学意义(Wald χ² = 37.05; df = 3; p < 0.001)(表2A)。
行动能力(无问题vs任何问题)与12个月再住院相关(RR = 2.22; 95% CI: 1.10-4.72; p = 0.031)。糖尿病也与再住院风险相关(RR = 2.15; 95% CI: 1.05-4.40; p = 0.040)。NSTEMI(参考：STEMI)与较低的再住院风险相关(RR = 0.45; 95% CI: 0.22-0.93; p = 0.033)。总体模型达到统计学显著性(Wald χ² = 26.15; df = 3; p < 0.001)(表2B)。
4. 讨论
在这项针对中等收入国家三级转诊中心AMI患者的前瞻性队列研究中，我们发现使用EQ-5D-3L工具在索引住院期间评估的HRQoL与一年死亡率和再住院相关。特别是，行动能力维度的损害与两种结果独立相关。这些发现表明，早期患者报告的健康状况可能捕获了传统生物医学变量单独无法完全反映的临床相关脆弱性。
以前的研究越来越多地证明了急性冠脉综合征后患者报告结局测量的预后相关性。较低的自我报告健康状况与不良心血管事件和中期至长期死亡率相关，即使在调整传统临床特征后也是如此[14,15,16,17,18]。Arnold等人报告说AMI后的患者报告健康状况与长期死亡率独立相关[18]，而其他研究已检查了EQ-5D测量在心血管人群中的预后贡献[15]。我们的发现与这一证据一致，并表明在急性住院期间评估的HRQoL可能已经与后续临床结果相关。
有多种预后评分用于估计急性冠脉综合征后的结果。GRACE和TIMI纳入了人口统计学、临床、血流动力学、心电图和实验室变量，而Intermountain风险评分已在STEMI患者中评估用于短期和长期死亡率[19]。ACEF评分结合了年龄、血清肌酐和左心室射血分数，并已在STEMI相关心源性休克患者中显示出对住院死亡率的预后价值[20]。PRECISE-DAPT虽然最初开发用于估计双联抗血小板治疗期间的出血风险，但也已在接受初级PCI的STEMI患者中评估为住院死亡率的预测因子[21]。然而，这些工具不直接评估患者感知的功能限制、症状负担或情绪健康。因此，HRQoL可能提供补充信息，尽管我们的研究没有正式比较EQ-5D与这些评分或评估区分度、校准、风险重新分类或临床效用的改善；因此，无法推断增量预后价值。
行动能力领域成为与死亡率和再住院最一致相关的维度。从病理生理学角度看，行动能力限制可能反映了多种风险决定因素的汇聚，包括心室功能障碍、全身炎症、虚弱、肌肉减少症和累积共病负担[22]。Damluji等人证明，虚弱与AMI后的死亡率和并发症独立相关[22,23]。同样，功能能力受损和功能容量降低与主要心血管事件相关。在此背景下，EQ-5D的行动能力维度可能在正式虚弱评估未常规实施的情况下作为功能储备的实用替代指标[24]。
较高的肌钙蛋白水平与较低的EQ-5D指数评分相关，表明较大的心肌损伤与入院时较差的感知健康状况相关，这与先前报告显示梗死严重程度和住院临床状态是AMI后HRQoL受损的主要决定因素一致[17]。此外，肥胖和其他心脏代谢共病一直与较低的生活质量评分相关，这可能是由于心血管疾病患者的运动能力降低和症状负担增加[25]。
相反，他汀类药物处方与较高的效用值相关，这可能反映了对指南指导的药物治疗的更好依从性和更密切的随访，这些因素与心肌梗死后功能恢复和患者报告结局的改善相关[26]。观察到的与血管紧张素转换酶抑制剂使用的负相关可能由指征混杂解释，因为这些药物更频繁地用于心室功能障碍或较高心血管风险的患者，这些患者倾向于报告较差的基线健康状况[27]。总体而言，这些发现支持AMI后的HRQoL受梗死严重程度、心脏代谢负担和二级预防治疗强度的强烈影响。
关于再住院，我们的发现与先前证据一致，确定多病共存，特别是糖尿病是AMI后复发性住院使用的决定因素[28]。较低的HRQoL可能不仅反映更大的疾病负担，还反映自我护理能力降低、治疗依从性较差或社会脆弱性增加。新兴证据表明，患者报告结局测量独立预测再入院风险，超出传统生物医学标志物[29,30]。因此，将HRQoL评估整合到常规临床评估中可能增强对再住院风险较高患者的识别，并为有针对性的过渡护理策略提供信息。
我们还观察到PCI与一年死亡率降低相关，这与支持及时血运重建作为改善AMI生存率基石策略的当代证据一致[31,32]。此外，NSTEMI在调整后的模型中与再住院风险降低相关，这可能反映了临床表现、梗死大小或患者选择的差异；然而，这种解释需要谨慎。
我们研究的一个显著贡献是纳入了来自哥伦比亚的前瞻性数据，因为大多数检查AMI后HRQoL预后相关性的研究都是在西欧或北美进行的，其医疗保健系统和社会经济背景与拉丁美洲大不相同[15,17,33]。尽管该地区心血管疾病负担高且获得护理的机会持续存在差异，但中等收入国家的证据仍然有限[34,35]。在这些环境中，HRQoL评估可能特别有信息量，因为它可能不仅反映临床和功能脆弱性，还反映影响恢复和护理连续性的背景障碍。
这些发现也可能为未来的AMI后护理策略提供信息。报告行动能力限制的患者可能从更密切的随访、早期心脏康复以及旨在促进身体活动、药物依从性、症状监测和护理连续性的数字支持干预中受益。远程医疗、移动应用程序、可穿戴设备和远程心脏康复在难以获得专科服务和频繁面对面随访的情况下可能特别有用[36,37,38]。然而，这些方法应被视为潜在的实施策略，而不是我们发现的直接含义，因为本研究未评估远程医疗和数字健康干预。
应该承认几个局限性。这是一项单中心研究，可能限制外部普遍性。在缺乏经过验证的哥伦比亚价值集的情况下使用厄瓜多尔EQ-5D价值集可能在效用估计中引入变异性。此外，在急性期测量的HRQoL可能受到索引事件的情感和临床影响。结果事件的相对较少数量可能限制了更详细亚组分析的统计能力。此外，将EQ-5D-3L领域二分法化为无问题vs任何问题可能导致一些信息损失，这些信息来自原始的三级响应结构。HRQoL仅在基线时评估；因此，我们无法评估HRQoL的纵向变化或确定恢复轨迹是否与后续结果相关。因此，EQ-5D-3L发现应解释为反映仪器中包含的五个健康维度，而不是对影响生活质量的所有因素的全面评估。尽管如此，早期HRQoL评估代表了一个概念上的优势，因为它捕获了患者在临床脆弱性高度增加时刻的感知功能和心理社会状态。
5. 结论
在这项在哥伦比亚三级中心住院的AMI患者前瞻性队列研究中，在索引入院期间测量的基线HRQoL与一年全因死亡率和再住院相关。在EQ-5D维度中，报告行动能力问题显示出与两种结果的独立关联，表明早期功能限制可能有助于识别随访期间风险较高的患者。这些发现支持将简短的HRQoL评估纳入住院期间作为对已建立的临床风险分层的补充的潜在有用性，特别是在中等收入环境中。需要进一步的多中心研究，进行纵向HRQoL测量和本地导出的EQ-5D价值集，以确认普遍性并阐明如何将患者报告结局整合到AMI后护理路径中。
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