急性脑血管意外管理
急诊科立即评估
所有疑似急性中风患者需要立即进行临床评估，快速评估气道、呼吸和循环，随后在45分钟内进行紧急脑部影像学检查，以确定中风类型和溶栓治疗的适用性。
初步评估方案
- 立即进行快速ABC评估，以识别危及生命的状况
- 使用标准化中风量表（NIHSS）进行神经系统检查，确定局灶性神经功能缺损和中风严重程度
- 评估生命体征参数，包括心率/心律、血压、体温、血氧饱和度、水合状态和癫痫活动
- 获取急性血液检查，包括电解质、随机血糖、全血细胞计数、凝血状态（INR、aPTT）和肌酐——但不应因等待这些结果而延误影像学检查或治疗
紧急神经影像学检查
必须立即进行非增强CT（NCCT）或MRI脑部影像学检查，以区分缺血性和出血性中风，并确定治疗适用性
- 对于在4.5小时内到达的患者：立即进行非增强CT，无需延迟，以确定溶栓治疗适用性
- 对于在6小时内到达的患者：进行非增强CT加上从主动脉弓到颅顶的CT血管造影（CTA），以识别适合血管内取栓术（EVT）的大血管闭塞
- 影像学解释必须在到达急诊科后45分钟内由具有神经影像学专业知识的医生完成
基于中风类型的急性管理
对于缺血性中风
对于在症状发作4.5小时内就诊的选定患者，静脉注射rtPA溶栓治疗非常有效，应在确认适用性后立即给药
血压管理（溶栓前）
- 如果是溶栓候选者：在给予溶栓药物前，必须将血压降至收缩压185 mmHg以下或舒张压110 mmHg以下，以避免出血并发症
- 如果不是溶栓候选者：只有当收缩压超过220 mmHg或舒张压超过120 mmHg时才降低血压，因为过度降低可能会加重缺血
抗血小板治疗
- 应在急性缺血性中风发作后48小时内开始服用阿司匹林160-300 mg/天
血管内取栓术考虑
- 对于在6小时内出现大血管闭塞的患者应考虑血管内取栓术（EVT），最近的证据表明在选定患者中可能在24小时内仍有获益
- 使用经过验证的分诊工具（如ASPECTS） 快速识别可能需要转院的EVT候选者
对于出血性中风
脑出血患者需要立即控制血压和纠正凝血功能障碍
血压管理
- 对于收缩压在150-220 mmHg之间的脑出血患者：将收缩压急性降至140 mmHg是安全的，并可改善功能预后
- 避免在颅内压升高的患者中使用脑血管扩张剂（如硝普钠）
- 尼卡地平在达到和维持目标血压方面优于拉贝洛尔
凝血功能障碍纠正
- 使用维生素K拮抗剂且INR升高的患者：停止用药，给予替代维生素K依赖因子的治疗，纠正INR，并给予静脉注射维生素K
- 严重血小板减少症或凝血因子缺乏的患者：接受适当的因子替代治疗或血小板
血管成像
- 进行血管成像（CTA、MRA或导管血管造影） 以排除动脉瘤或动静脉畸形等潜在病变
癫痫发作管理
在中风发作时或24小时内发生的新发癫痫，如果不能自限，应使用短效药物（如静脉注射劳拉西泮）治疗
- 单次自限性癫痫不应使用长期抗癫痫药物治疗，因为有证据表明长期使用可能对神经恢复产生负面影响
- 不推荐在急性中风患者中预防性使用抗癫痫药物
- 复发性癫痫应按照标准癫痫管理方案治疗
急性住院治疗
所有中风患者应尽快（理想情况下在到达医院后24小时内）入住专门的中风病房
- 与普通内科病房相比，中风病房护理显著降低死亡率（OR 0.76）、死亡或机构化（OR 0.76）以及死亡或依赖（OR 0.80）
- 初始监测应在具有神经科学专业知识的ICU或中风病房进行，在前24小时内保持1:2的护士-患者比例
- 应使用经过验证的量表进行神经系统评估，在基线时进行，并在前24小时内至少每小时重复一次
并发症预防
- 从入院当天开始实施间歇性气动压缩，以预防静脉血栓栓塞
- 在开始口服摄入前进行正式吞咽困难筛查，以降低肺炎风险
- 避免使用低渗液体（如5%葡萄糖水），因为它们可能加重脑水肿
需要避免的关键错误
- 不要因等待实验室结果而延误影像学检查或溶栓治疗
- 不要对CT显示大脑中动脉区域三分之一以上出现明显低密度的患者使用静脉rtPA，因为这会增加出血风险
- 认识到脑出血患者早期恶化很常见，超过20%的患者在院前评估和急诊科评估之间出现意识下降
- 30-40%的脑出血患者在最初几小时内会出现血肿扩大，并预示预后不良
- 不要使用渐进式压缩袜进行静脉血栓栓塞预防，因为它们的效果不如间歇性气动压缩
二级预防评估
在48小时内出现运动无力或言语障碍的短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性中风患者，由于复发性中风风险高，需要在24小时内进行全面评估
- 应根据分诊类别完成脑部成像和血管成像（从主动脉弓到颅顶的CTA或MRA）
- 12导联心电图，以识别心房颤动或结构性心脏病
- 颈动脉成像，以识别需要血管重建的显著症状性狭窄
参考文献
- 指南 - 《指南导向主题概述》，Dr.Oracle医学咨询委员会与编辑，2025年
- 研究 - 《急性缺血性中风的评估和管理》，《Continuum》(明尼阿波利斯)，2014年
- 研究 - 《急性脑血管意外的早期管理》，《Current opinion in critical care》，2017年
- 指南 - 《出血性中风的初始管理》，《Praxis Medical Insights: 临床指南实用摘要》，2026年
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