摘要
背景
由于瓣下装置陷入而导致的假体瓣膜功能障碍是一种罕见的情况，特别是作为延迟的术后并发症时更为少见。在没有缺血事件的情况下发生乳头肌自发性破裂也极为罕见。两种情况同时存在使得本例间歇性症状性二尖瓣反流尤为特殊。
病例介绍
我们报告了一名72岁女性患者，其有风湿性心脏病史并植入机械二尖瓣假体。尽管术后初期过程顺利，但两年后她出现了快速进展的心力衰竭症状，继发于新发严重二尖瓣反流。经食管超声心动图在阐明潜在机制方面起到了关键作用，显示左心室中有一个肿块间歇性干扰机械假体的正常关闭。该肿块的主要鉴别诊断包括：瓣下装置残余、赘生物、血栓物质和纤维组织形成。鉴于临床恶化，尽管对肿块性质不完全明确，仍认为手术干预是必要的。手术探查证实涉及前外侧乳头肌的瓣下装置破裂是假体功能障碍的根本原因。切除断裂的腱索和残余乳头肌后，患者取得了良好的结果且无并发症。
结论
本病例展示了一种罕见的晚期二尖瓣假体功能障碍原因：由于乳头肌自发性破裂导致瓣下装置陷入。经食管超声心动图在理解功能障碍机制方面具有极高价值；然而，手术探查最终确立了明确诊断并纠正了问题。
背景
二尖瓣修复术是治疗二尖瓣疾病的首选手术技术，也是临床实践中最常用的方法。然而，在某些情况下无法实现充分修复，则需进行假体瓣膜置换。在这种情况下，优先采用保留瓣下装置的手术技术以维持二尖瓣复合体的原始结构，促进心室功能的早期恢复，防止左心室重塑，并提高长期生存率[1]。
虽然机械假体的卓越耐用性已被充分记录，但这些装置可能伴随某些并发症。已知的不良事件包括血栓栓塞事件、抗凝相关出血、假体心内膜炎、瓣周漏、溶血现象以及由外部因素（如纤维组织形成[2, 3]、血栓形成[4]或瓣下装置残余干扰）引起的瓣膜功能障碍。最后一种情况更常见于体外循环断开期间的术中观察，并可能导致间歇性假体功能障碍[5,6,7]。
本文报道了一例罕见的二尖瓣假体延迟间歇性功能障碍病例，原因是瓣下装置因乳头肌自发性破裂而陷入。
病例介绍
我们报告了一名72岁的女性患者，唯一的危险因素是血脂异常。她在61岁时被诊断出患有风湿性二尖瓣疾病。患者在9年内无症状；然而，几个月前她的功能状态逐渐恶化，并因失代偿性心力衰竭和房颤入院。经胸超声心动图显示整体收缩功能保留，二尖瓣病变呈双重表现，伴有严重狭窄和中度反流。鉴于瓣膜病的晚期状态，计划进行手术治疗。术前冠状动脉造影显示无显著冠状动脉病变。临床稳定后，患者接受了使用27毫米St. Jude机械假体的二尖瓣置换术，保留了后叶和瓣下装置。患者术后恢复良好，并继续在心脏病门诊随访。
两年后，患者出现轻微至中度运动时呼吸困难加重，并伴有下肢水肿。她未报告胸痛，心电图也未见变化。高敏肌钙蛋白I水平正常。经胸超声心动图显示心室收缩功能保留，但严重的间歇性假体内二尖瓣反流。进行了三维经食管超声心动图检查，显示双叶假体前盘关闭不全。这一发现归因于位于心室侧的一个移动性肿块（尺寸10×7毫米），其回声性与心肌相似。该肿块间歇性干扰二尖瓣环外侧部分的关闭（图1和图2，视频1）。这导致了间歇性的严重假体内二尖瓣反流。关于肿块起源的主要假设包括：瓣下装置残余、赘生物、血栓物质和纤维组织形成。然而，患者未表现出任何感染症状或血栓栓塞事件，且之前的抗凝水平在治疗范围内。由于症状和假体功能障碍的严重性，即使对肿块性质不完全明确，仍认为手术干预是必要的。术前导管检查显示无显著冠状动脉病变。手术探查确认涉及前外侧乳头肌的瓣下装置破裂是假体功能障碍的原因。通过主动脉瓣（经主动脉途径）切除了断裂的腱索和残余乳头肌，以简化访问并减少操作时间，从而避免重复左心房切开术。这种方法还允许更好地观察断裂的腱索，确保完全切除。术中经食管超声心动图确认假体功能正常。患者术后恢复良好，无并发症，功能级别显著改善。
图1
从外科医生视角的三维经食管超声心动图（顶部图像）
A：假体盘因瓣下组织干扰而关闭不全（箭头）。
B：瓣膜打开位置，可见肿块位于假体心室侧背景中（箭头）。
C：无肿块存在的盘关闭。
D：连续多普勒评估二尖瓣假体显示间歇性二尖瓣反流流速。
图2
A：由于盘关闭不全导致的严重假体反流。
B：下一个心跳中，彩色多普勒显示无反流，仅显示假体关闭喷射流。
C：二尖瓣的多平面成像显示瓣下装置破裂（箭头）。
讨论与结论
由于瓣下组织陷入导致的二尖瓣假体功能障碍是一种罕见且文献记载较少的并发症[5,6,7]。它最常发生在体外循环断开期间的术中并发症，通常由冗余的瓣下装置引起。这种情况可以通过术中经食管超声心动图检测并在同一手术过程中矫正。较不常见的是，它在术后早期因残留的瓣下装置[8]或手术材料干扰而观察到，而其晚期表现[5, 6]，如我们的病例所示，是极其罕见的。
此外，在急性心肌梗死、感染性心内膜炎或胸部创伤之外发生的乳头肌自发性破裂也非常罕见[9, 10]。在本病例中，未能确定破裂的确切原因。这种情况通常致命且对药物治疗无效，需要紧急手术干预以恢复血流动力学稳定并防止患者状况进一步恶化。在我们的病例中，机械二尖瓣假体的存在促成了较为隐匿的临床表现，具有较好的血流动力学耐受性，表现为间歇性严重二尖瓣反流所导致的心力衰竭症状逐步恶化。三维经食管超声心动图提供了高质量、详细的图像，这对于诊断假体功能障碍机制至关重要；然而，手术再干预对于澄清其病因并纠正问题是必要的。
(全文结束)
