Fierce Healthcare 于11月13日至14日在德克萨斯州奥斯汀举办了其第二届年度面对面 Payer Summit 会议。保险行业高管与 Fierce Healthcare 记者齐聚一堂，讨论美国保险业最紧迫的问题，如预先授权、基于价值的护理和药品福利。第一天的小组讨论包括个人交易所计划和经纪人欺诈、鉴于今年的高调退出，Medicare Advantage（MA）的变化以及2025年Medicare Part D 的重大变化。保险专家还讨论了预先授权的共同负担以及如何使医疗保险更加公平。
预先授权
在一个关于预先授权的小组讨论中，从医生转型为企业家的人士与 Fierce Healthcare 高级作家 Anastassia Gliadkovskaya 讨论了预先授权所需的必要监督和保险公司的过度干预，包括使用人工智能的情况。
Humata Health 创始人兼首席执行官 Jeremy Friese 医学博士认为，人工智能应仅用于预先授权中的“同意”决策，而拒绝护理应由人类决定。“作为医疗系统，我们需要在管理成本和确保患者获得适当护理之间找到平衡……我认为过度干预的部分在于要求所有这些人为干预，而不是预先授权的存在。”他说。
宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院助理教授 Michael Anne Kyle 博士解释了患者在需要预先授权时所承受的负担。“我发现大约有四分之一的人因为预先授权的行政负担而推迟或放弃治疗……对于健康需求较高的人群，如癌症患者，这一比例更高，特别是那些已经病情较重、感觉不好的人。”Kyle 说。“患者负担很大，但这种负担也扩展到医生和保险公司。‘医生们接下来一周都在处理这些问题，’Kyle 说。‘保险公司的员工可能也在加班加点，与此同时，患者也在家中处理这个问题。所以这里有多个方面都非常疲惫。’”
小组讨论了通过技术，特别是大型语言模型，提取提供者的笔记或患者记录中的必要信息以减少行政负担的潜力。“仍然有很多人为干预，坦率地说，我认为90%的工作应该由计算机来完成提交和决策，”Friese 说。“这已经是可以实现的，但总会有一个灰色地带。这个灰色地带，你需要计算机帮助将30分钟的审查时间缩短到两分钟。”
基于价值的护理的发展
Blue Cross and Blue Shield of Minnesota 医疗管理副总裁 Meera Atkins 医学博士强调了全面过渡到基于价值的护理的重要性。“我们现在肯定比过去更依赖数据。我认为越来越多的人认同这一点，”她说。“我们不能浅尝辄止。我认为我们需要果断行动。”
前卫生与公共服务部（HHS）部长 Alex Azar 呼吁政府在基于价值的护理方面的立场要稳定。“政府必须是一个可靠的商业伙伴，”Azar 说。“这必须是一个公私合作的伙伴关系。政府必须稳定、可预测、透明地提供数据，因为我们在运营利润和亏损业务。我们不能在流沙上运营。”
在一次主旨演讲中，Azar 表示他对 MA 持乐观态度，但也对即将离任的拜登政府给该计划带来的影响表示担忧。Azar 指出了在他的任期内与医疗保险和医疗补助服务中心创新中心实施的价值基础护理模式的成功，如 ACO Reach 模型和肾脏护理模型。他认为，在他的任期内，HHS 改善了基于价值的护理。“我们改变了对基于价值的护理的看法，因为我认为支付结果和奖励结果的想法，其交易成本如此之高，以至于只是更多的安全局微观管理，”Azar 说。“相反，我们说总成本护理。让我们考虑委托付款，并释放提供者和他们的患者在预算内做正确的事情，这成为了当前和未来的方向。”
Azar 表示，新的特朗普政府可能会更支持基于价值的护理，但这并不是一个确定的举措。他表示，基于价值的护理的未来将取决于当选总统唐纳德·特朗普在管理和预算办公室、白宫西翼以及领导 HHS 和医疗保险和医疗补助服务中心的人选。“任何在共和党方面工作过20到25年的人都是我的同事。我们都一起工作过，”Azar 说。“我们都接受过培训，被灌输，成为这种特定转型的信徒。我认为 MA 将会得到更多积极的支持，但不会毫无质疑。”
Azar 对2024年1月 Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) 关于 MA 状态的报告提出了批评，该报告称 MA 的成本高于 Medicare 费用服务（FFS）。他表示，Medicare 付费咨询委员会错误地得出结论，认为 MA 的成本高于 Medicare FFS，因为它假设 MA 患者比 Medicare FFS 患者更健康。该报告导致了 MA 的“完美风暴”，医院和提供者纷纷远离 MA，Azar 说。他指出，拜登政府对该项目的不利削减以及疫情后的医疗利用激增使 MA 对提供者组织来说无利可图。“我前几天和一家医院系统的首席执行官交谈。他们明年将取消所有的 MA 委托，因为他们说，‘我们知道费用服务。我们知道如何操作……我认为你会看到很多承担风险的主要医生团体……转换出委托。”相反，Azar 谈到了通货膨胀削减法案 (IRA) 及其对 Medicare 处方药计划的削减。由于 FFS 需要独立的处方药计划，而改革使其变得不可持续，Azar 预测将有更多保险公司转向 MA。“这将加速 MA 成员的增长，”Azar 说。
药品福利的展望
Northwell Direct 首席执行官 Nick Stefanizzi 主持了一场关于雇主面临提供员工保险覆盖前所未有的成本的会议。引用主旨演讲者 Transcarent 首席执行官 Glen Tullman 的话，Stefanizzi 说：“员工非常关心你为他们提供的体验，福利是这一员工体验的核心组成部分，如果你提供的计划造成了不必要的摩擦，他们可能会开始质疑你对他们的承诺，提供的体验，并寻找更好的东西。”
他解释了为什么他的公司投资于 GLP-1s 用于其员工。“我们的观点是你无法否认 [GLP-1s] 的影响、功效及其产生的影响。我们认为这是对我们自身工作的值得投资。我们必须有一个长期服务的员工队伍……但我们的观点是，如果组织要进行投资，个人也必须投资并做出行为生活方式改变，以使这些事情可持续，”他说。
Fierce Healthcare 高级作家 Paige Minemyer 在周四主持了一个由 CVS Caremark、全国最大的药品福利管理机构游说团体和具有药品福利管理市场背景的风险资本投资者组成的专家小组。小组讨论了制药供应链的复杂性、行业中的颠覆者如 Mark Cuban Cost Plus Drugs 以及生物类似药和 GLP-1s 的影响。他们还讨论了立法者和消费者对药品福利管理机构改革和药物定价透明度的需求。
Pharmaceutical Care Management Association 首席执行官 JC Scott 督促与会者关注新当选的共和党国会将如何处理联邦贸易委员会对 IRA 的监管控制以及如何解决药品福利管理机构的问题。州和联邦层面也有大量旨在改革药品福利管理机构的立法。
药品福利管理机构和更广泛的医疗保险公司最关心的问题是如何处理昂贵的 GLP-1s，这些药物的支出已从约5%增加到20%至30%。CVS Caremark 雇主和健康计划总裁 Ed DeVaney 表示，行业应关注生物类似药市场。“今天生物类似药是一个100亿美元的市场。在短时间内，它将达到1000亿美元，”他说。DeVaney 谈到了 CVS Caremark 为降低客户价格所做的改变。通过将其药品福利管理业务与药物的采购价格对齐来实现这一目标。“在未来六个月内，我们将把100%的药品福利管理业务对齐到采购……所有药品福利管理机构都将在此基础上签订合同，这将真正平滑成员看到的价格，”DeVaney 说。他还强调了药品供应链中的交叉补贴。“我们是美国最大的药品购买者，可能是全球最大的。当你看我们的采购价格和我们卖给客户的价差时，消除这种交叉补贴，即每种品牌药物都在亏钱，而在仿制药上赚取超过公平份额，Mark Cuban Cost Plus Drugs 的价格要高出40%，”他说。
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