渐进性认知功能下降是指影响记忆、行为、个性、组织和决策能力以及视觉空间意识的缓慢且进行性的认知功能障碍。它可能由多种神经系统疾病引起，包括脑肿瘤、正常压力脑积水、亨廷顿病和不同类型的痴呆症。
如果患者出现渐进性认知功能下降，您应获取详细的病史和体格检查。还应进行认知筛查，如蒙特利尔认知评估或简易精神状态检查。此外，务必进行抑郁筛查，因为抑郁有时会表现为认知功能障碍，这也被称为假性痴呆。
病史通常显示记忆困难，如忘记重要约会；行为或个性改变，如攻击性或冲动性；以及组织和完成任务的困难，称为执行功能丧失。病史还可能显示在视觉空间任务（如停车或使用楼梯）方面的困难，导致意外事故。此外，可能存在认知功能下降的家族史。
根据潜在病因和疾病阶段，体格检查可能正常也可能不正常。另一方面，包括测试短期记忆、语言、注意力和视觉空间技能的认知筛查将异常。最后，抑郁筛查将呈阴性，但请记住，许多认知功能障碍患者也可能伴有情绪障碍。根据这些发现，诊断为认知功能障碍。
这里有一个临床提示！一些代谢状况，包括甲状腺功能减退和维生素B12缺乏，可能导致认知功能障碍，因此初步评估还应包括实验室检查，如促甲状腺激素和维生素B12水平。
这是一个重要的临床事实！如果患者在认知功能下降之前有抑郁症状，如悲伤、抑郁或绝望的情绪，缺乏能量和动力，以及平淡或流泪的情绪，应考虑假性痴呆。这一点非常重要，因为假性痴呆是可逆的，应作为抑郁障碍进行治疗。在这种情况下，您可能需要将患者转介给心理治疗师，并开具抗抑郁药，通常是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
一旦诊断为认知功能障碍，应通过CT或MRI进行脑部成像。接下来，评估成像结果，确定是否存在除脑萎缩以外的任何异常。
如果存在额外异常，请查找是否存在占位性病变。如果找到，诊断为肿瘤可能是认知功能障碍的可能原因。额叶或颞叶有肿瘤的患者特别容易出现认知功能障碍。根据肿瘤的位置，他们可能还会出现其他体征和症状，如偏瘫和癫痫发作。
另一方面，如果存在成像异常但没有占位性病变，您应考虑正常压力脑积水、血管性痴呆和HIV相关神经认知障碍。
首先，让我们关注正常压力脑积水。在这种情况下，患者报告行走困难和尿路症状的逐渐恶化，如尿急和尿频，或在某些情况下，尿失禁。
在体格检查中，您会注意到明显的步态异常。在正常压力脑积水中，步态缓慢，步幅小且基底宽。此外，患者转弯困难，需要多步才能转过身来。他们可能有步态失用症，被称为"磁性步态"，因为患者拖着脚走路时，脚看起来像是粘在地上。最后，进行拉力测试以测试姿势稳定性。为此，站在患者身后，突然向后拉他们的肩膀。能够保持平衡的人要么不向后迈步，最多向后迈一两步。然而，正常压力脑积水的患者有姿势不稳，意味着他们会向后迈多小步，甚至可能跌倒。在这种情况下，拉力测试呈阳性。
最后，成像显示脑室扩大伴皮层萎缩最小，无脑脊液阻塞的证据。根据这些发现，考虑正常压力脑积水并进行腰椎穿刺。如果腰椎穿刺显示正常开口压，诊断为正常压力脑积水。
这里是一个临床提示！正常压力脑积水的管理包括考虑放置永久性脑脊液分流，如脑室-腹腔分流，这可能改善认知和步态。
现在，让我们来看看血管性痴呆。这些患者有心血管风险因素的病史，如高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病、心房颤动和烟草使用。此外，病史将显示多次先前的中风。患者或其亲人将描述认知下降以阶梯式方式进行，似乎与先前中风的时间相关。
在体格检查中，您通常会注意到局灶性神经功能缺损，如视野缺失、无力或失语。此外，您可能会注意到高血压或不规则心率。最后，如果成像显示多发性梗塞和广泛的白质微血管疾病，则诊断为血管性痴呆。
接下来，让我们关注HIV相关神经认知障碍。在这里，病史显示已知的HIV感染。患者可能遵守也可能不遵守高效抗逆转录病毒治疗。他们的检查可能显示与周围神经病变一致的远端肢体感觉丧失。您还可能注意到HIV相关疾病的其他迹象，如口腔念珠菌病和卡波西肉瘤的病变。
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