在一名22岁温尼伯女子死亡前，用于采集她血浆的机器发出了一个警报，意味着工作人员应该终止该程序，但文件显示这一步骤未被执行，随后她出现了心脏骤停。
罗迪亚特·阿拉贝德的家人收到了加拿大卫生部提供的未删减文件副本，包括检查报告和她在去年10月在温尼伯泰勒大道的Grifols血浆捐献中心献血后死亡的医疗摘要。
安全血液倡导者凯瑟琳·兰泰格在一封电子邮件声明中写道："这些文件详细记录了Grifols技术人员在机器指示他们停止时未能终止她的血浆采集。"
"警报不止一次响起：如果正确响应这些警报，可能挽救她的生命。"
兰泰格表示，了解到阿拉贝德死亡前发生的事情让家人感到"极度愤怒和悲伤"。她再次呼吁加拿大卫生部重新展开对她的死亡调查。
"家人想知道为什么在他们心爱的家庭成员失去生命的过程中存在如此多的欺骗痕迹，"她写道。
血浆采集过程中的警报
加拿大卫生部的文件显示，在阿拉贝德献血期间，采集她血浆的机器发出了四次警报。
Grifols公司于11月10日对阿拉贝德的不良反应进行的内部调查报告也记录了第五次警报。
这份最终警报指出静脉压力上升过快，在阿拉贝德开始出现反应症状后立即收到。
调查报告称："捐献者在打电话时突然失去意识并开始抽搐。"
报告指出，发生这种情况后，程序被暂停。
当其中一个早期警报响起时——特别是与静脉内记录的压力有关，文件称标准操作程序应该是停止血浆采集。
"这一步骤未被执行，"根据2025年10月25日阿拉贝德死亡后对泰勒地点的未删减检查。
根据Grifols公司发给加拿大所有员工的备忘录，检查文件中列出的警报会在静脉压力达到其最大限制或静脉压力上升过快时触发。
这家总部位于西班牙的公司在阿拉贝德死亡一个多月后的12月5日发送了这份备忘录，告知员工在这些警报发生时必须遵循特定指示。
这包括指示：如果在每分钟0毫升回流速率下，回流压力大于40毫米汞柱，则必须终止采集。
加拿大卫生部的文件显示，当回流压力为52毫米汞柱时，工作人员恢复了阿拉贝德的采集。
12月22日的检查文件，即合规性验证报告，发现工作人员不知道在这些情况下需要终止采集。
曾在美工作的抽血师泰希安娜·杰克逊表示，这意味着机器会指示血液没有正常通过管道流动。
杰克逊表示，收到警报是很常见的，但本例中的数量引发了疑问。
"为什么会发生这些警报？为什么在她的第二次或第三次警报发生后没有停止？"她说。
加拿大卫生部调查了阿拉贝德的死亡，并在3月份得出结论，认为她的死亡与捐献过程之间没有关联。
联邦卫生监管机构的一位发言人表示，他们无法在出版前回应CBC的评论请求。
在一次罕见的采访中，曼尼托巴省首席验尸官表示，程序结束前的四个初始警报对他的判断没有影响，他确定阿拉贝德死于扩张性心肌病引起的心律失常——即心脏扩大。
"在所有这四个警报期间，没有证据表明死者有任何痛苦，"约翰·尤内斯博士说。
"我将让加拿大卫生部来解决他们是否遵循了协议的问题。我的工作是确定死亡原因。"
"无法证明"：首席验尸官
他表示，通过尸检无法确定献血是否可能通过改变她的血容量或钙水平触发了致命的心律失常。
"这些通常无害的微妙变化确实可能对她有害，"尤内斯说。
"但在尸检中根本无法证明这一点。"
2026年1月，第二人在温尼伯Grifols公司创新大道的地点献血后死亡。死亡原因尚未公开。
Grifols是一家专注于生产血浆药物的营利性国际公司，在加拿大拥有十几个付费血浆采集中心。
该公司一位发言人表示，他们欢迎有机会直接与家人会面并回答他们的问题。
发言人在这份电子邮件声明中写道："包括加拿大卫生部的审查和首席验尸官的报告在内的所有评估都显示与捐献过程没有关联。"
家属获验尸官修正后的报告
与此同时，阿拉贝德的家人还收到了曼尼托巴省首席验尸官的一份新的修正报告。
根据6月4日发给兰泰格的一封信，曼尼托巴司法部门的一位官员表示，由于病理学家准备的初始报告存在"几个不准确之处"，一些信息缺失。
修正后的报告现在包括修正后的采集血浆量和阿拉贝德死亡的新摘要。
最初，验尸官报告称在发生不良反应前已采集了200毫升血浆——这与加拿大卫生部自己的医疗摘要相矛盾，后者称已采集了586毫升。
尤内斯表示，这是由于病理学家混淆了采集的红细胞量与血浆量。
兰泰格表示，修正后的报告只会带来更多的担忧，她呼吁为该案件指定外部病理学家。
四个警报已解决：司法官员
血浆是通过一台机器从人的手臂抽血，然后将血浆与红细胞和血小板分离，再将这些其他成分返回给捐献者。
曼尼托巴司法官员在给兰泰格的信中写道，前四个警报发生在捐献过程的早期，并在重新定位阿拉贝德的手臂或静脉导管后得到解决。
魁北克血液服务局护理服务总监伊莎贝尔·拉比索表示，静脉高压的主要问题是可能会爆裂。
她说，当这些警报发生时，他们受过训练尝试解决它，"如果不起作用，我们就停止。"
魁北克血液服务局是非营利组织，负责管理魁北克省的血液供应、人体组织和干细胞捐献。该组织不为血浆付费，而是依赖捐献。
Grifols在阿拉贝德死亡后创建的内部报告显示，她在过程中出现了癫痫发作，最终失去意识。
调查报告称，当中心的医生开始进行救生措施时，她还醒着并呼吸。
然而，她无法表达自己的症状，随后变得无反应，报告称。
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