将认知评估带入初级医疗一线
——每个人都应参与应对老龄化人口需求
目前，超过700万美国人患有阿尔茨海默病（最常见的痴呆症形式），预计到2060年这一数字将翻倍。大多数患者直到疾病后期才被诊断出来，早期阶段（轻度认知障碍）仅有8%的人获得诊断。初级医疗临床医生处于发现这一问题的最前线，但大多数人缺乏充分评估认知问题的工具和培训。这一差距意味着改善护理存在巨大机会——在干预措施效果最佳时更早地接触患者。
区分早期认知障碍与正常衰老可能是一个困难的诊断难题。大多数初级医疗医生理解识别和管理这种疾病的重要性，但在评估患者认知功能方面资源不足且培训不足。作为一名研究痴呆症近十年的初级医疗医生，我乐观地认为，解决这一危机所需的工具正变得越来越触手可及。
上个月，我在华盛顿大学（University of Washington）的同事和我发表了一项为期两年的倡议成果，旨在解决这一问题。我们在服务华盛顿西部33万名患者的14家社区诊所中，向全部94名初级医疗提供者部署了一套实用、可扩展的临床工具和培训方案。目标是提高日常初级医疗实践中认知障碍的检出率。结果令人瞩目。
实施后的9个月内，我们看到使用高效的蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment）录入健康记录的认知测试数量增加了七倍——从每月不到3次增加到近20次。更重要的是，医生诊断出患有轻度认知障碍或痴呆的患者数量增加了两倍多——从每月6人增加到14人。这些结果表明，有了正确的工作流程和教育培训支持，初级医疗医生可以显著识别出更多认知障碍患者。
我们部署的项目名为"初级医疗中的认知"（Cognition in Primary Care），旨在适应初级医疗的实际情况，在实用性需求与临床严谨性之间取得平衡。培训包括三次简短的教育课程和一个工具包，该工具包将用于进行认知评估的简单计算机化检查清单与纸质表格配对，这些表格在检查室中作为评估辅助工具。
重要的是，教育内容不仅限于简单的检测，还包括在诊断后管理轻度认知障碍和痴呆的实用技巧。这些技巧包括经过验证的低成本方法来维持和改善大脑健康以及治疗痴呆的行为症状。它还涵盖了如何讨论新可用的阿尔茨海默病抗淀粉样蛋白疗法，以及如何促进更好的痴呆症预先护理计划。
这种方法为全国初级医疗系统提供了一个可扩展、具有成本效益的蓝图。它与"4M"老年友好护理框架相一致，该原则包括关注对患者最重要的事项、用药安全、心理能力和行动能力。它还可以支持更新的价值导向护理举措，如医疗保险（Medicare）的GUIDE模式，该模式要求人们拥有正式的痴呆症诊断才能有资格注册。
在这些成果的基础上，并得到阿尔茨海默病协会（Alzheimer's Association）的资金支持，"初级医疗中的认知"团队现在将与美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians, AAFP）合作，使用AAFP的"办公室冠军"模式，向其13万名会员提供该项目的适应版本。目标是确定25家初级医疗办公室，这些办公室将自愿（免费）采用该计划，跟踪其结果以了解对患者的影响，并通过洞察加强项目扩展。我们需要这样的方法来应对未确诊痴呆日益增长的挑战，而且我们急需这些方法。
帮助晚年认知障碍患者不仅是正确的事情，更是一项国家要务。阿尔茨海默病患者的平均终身护理成本超过40万美元。每年，美国痴呆症患者的长期护理和医疗护理总成本达2320亿美元。这甚至还没有计入每年主要由家庭成员提供的估计68亿小时的无偿护理。
我们拥有确保晚年认知障碍患者获得更好护理的工具和专业知识。挑战在于将这些工作流程带入日常实践。轻度认知障碍和痴呆是已在初级医疗中管理的众多慢性疾病之一。通过更好的培训和工具，初级医疗可以提升识别和治疗这些疾病的技能，以更好地满足我们老龄化人口的需求。
认知护理必须成为医疗服务的标准组成部分。卫生系统中的每个人都扮演着角色——包括政府机构和倡导社区——以加强初级医疗环境中的认知护理并使其在财务上可持续。在认知护理一线的协调努力可以为数百万美国家庭提供他们所需的支援和患者应得的护理。
Barak Gaster医学博士是华盛顿大学的医学教授，也是"初级医疗中的认知"项目的主任。
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