加拿大广播公司(CBC)获取的文件显示，加拿大卫生部在温尼伯两名血浆捐献者死亡后对Grifols血浆捐献中心的检查发现，这些地点存在多处缺陷。
这些缺陷包括培训问题、未遵守适当的操作流程以及记录不完整。
22岁的罗迪亚特·阿拉贝德(Rodiyat Alabede)上个月去世后，加拿大卫生部于11月20日检查了泰勒大道(Taylor Avenue)的场所。12月22日发布的报告显示，卫生监管机构发现了需要"立即纠正措施"的缺陷。
CBC新闻获取并由《环球邮报》(Globe and Mail)首次报道的这份删减版报告显示：
- 培训计划存在多个问题。
- 与采集过程相关的标准操作程序不完整且未被遵守。
- 记录并非总是清晰或完整。
- 早期检查后要求的纠正和预防措施未实施或无效。
- Grifols在阿拉贝德死后撰写的临时报告中缺少信息。
报告还指出，2023年8月3日泰勒地点发生了一起严重的捐献者反应事件，而Grifols声称将采取的应对措施并未落实。
"最令人震惊或惊讶的是，Grifols有不遵守程序的历史，却没有任何后果，"联邦卫生常设委员会成员、保守党卫生事务发言人丹·马齐尔(Dan Mazier)议员表示。
随着委员会本月早些时候下令移交文件，这些合规性验证报告以及联邦卫生监管机构的内部评估已提交给委员会。
这些报告尚未公开。
马齐尔表示："如果不是我们推动卫生委员会以及保守党索要这些文件，我们永远不会听到任何消息。我认为加拿大民众和家属 deserve 答案，我们将继续追问。"
报告称，截至2025年2月，20名员工中有14名是新员工，培训不足以确保员工具备必要知识。报告显示，在需要采取后续行动之前，员工可以失败并重考测验四次。
今年早些时候，当第二人在Innovation Drive的Grifols地点捐献后死亡，卫生监管机构发现了更多缺陷。
合规性验证文件显示，加拿大卫生部在死亡事件发生后的2月12日至3月2日期间检查了该地点。
CBC获取的3月4日报告显示：
- 关键设备并非总是得到维护，28台用于采集血浆的机器中有20台日期和时间设置不正确。
- 员工无法向监管机构解释他们在捐献者捐献时如何处理血浆采集机的警报。
- 员工未遵守记录血浆采集机警报的程序。
- 在发现机器问题后仍继续使用设备。
加拿大卫生部在出版前未回应CBC的置评请求。
Grifols是一家总部位于西班牙的营利性公司，专门生产血浆药品。该公司在加拿大拥有十多家血浆采集中心。
该公司在电子邮件声明中表示，在这些检查后，已向加拿大卫生部提交了详细的行动计划并立即开始实施。
Grifols和加拿大卫生部均表示，尚未发现死亡与捐献过程之间的关联。
本月早些时候，曼尼托巴省卫生部长在致联邦卫生部长的信中表示，调查结果列出了几个令人担忧的领域。
"这些调查强化了需要强有力的、一致的监管保障和执法，以确保所有捐献者的健康和福祉，"乌佐马·阿萨加瓦拉(Uzoma Asagwara)致信马乔里·米歇尔(Marjorie Michel)时表示。
阿萨加瓦拉表示，这些令人担忧的领域必须立即得到解决。
阿萨加瓦拉提出的一项建议是在Grifols场所开始使用电子病历系统。这样，临床医生可以检查是否有捐献者可能不知情的病史。
"这可以使捐献过程对捐献者更安全，"阿萨加瓦拉表示。
捐献者死因披露
曼尼托巴省首席验尸官表示，阿拉贝德于10月死于"扩张型心肌病背景下的致命性心律失常"。
尤尼斯(Younes)表示，她因心脏扩大导致的心脏骤停死亡与捐献过程无关。然而，他表示，尸检无法确定血容量增加或电解质水平变化是否起到了促成作用。
关于第二起死亡事件知之甚少，相关人员的身份尚未公开。
CBC获取的加拿大卫生部对1月份该人员死亡的内部医疗评估（已删减）显示，该人员在Innovation Drive的Grifols地点进行了捐献。
2月4日的评估称，其最后一次捐献没有任何并发症，且符合所有资格问题。
该人员随后在1月30日出现症状并被救护车送往医院。评估称已做出诊断，但信息已被删减。随后他们接受了未命名的手术并于当天死亡。手术进行时间尚不清楚。
评估报告中删减了多项内容，包括死因、人员年龄、已披露的医疗状况和任何药物。评估中题为"未知事项"的部分也被删减。
这些信息由Grifols提供给加拿大卫生部，评估称医疗历史和药房提供的药物清单不可用。
"根据提供的信息，似乎与血浆捐献无关，"一位加拿大卫生部官员在结论中写道。
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