一次验尸调查裁定了一项开放结论，涉及一位年迈且易受伤害的痴呆症患者Marcella O’Sullivan的死亡事件。她被发现死在爱尔兰科克郡Mallow的Brídhaven护理院房间中，头部被羽绒被覆盖，而另一名痴呆症患者则安静地坐在附近。
Marcella O’Sullivan，时年95岁，曾居住于科克郡的布莱克普尔，于2022年4月13日晚上8点刚过，在Brídhaven护理院的房间床上被发现死亡。
一名70多岁的女性痴呆症患者当天在无人监督的情况下进入O’Sullivan房间超过100次，事发时她正坐在门边的椅子上。这名女性此后也已去世。
陪审团裁定，有第三方将羽绒被盖在O’Sullivan头上，但无法确定具体是谁，也无法判断这一行为是在她死亡前还是死亡后发生的。
验尸官Frank O’Connell表示，这起事件“本不该发生”。
O’Sullivan女士患有严重痴呆症，是一名高度脆弱且依赖他人照顾的居民。她仅能进食液体食物，无法进行交流，也没有能力将羽绒被拉到头上。
当天该患者进入O’Sullivan房间达122次
验尸过程中得知，这名被护理院工作人员称为“漫游者”的第二名痴呆症患者当天在无人监督的情况下进入了O’Sullivan的房间共122次，闭路电视录像显示，在67分钟的时间内，她曾53次出现在该房间。
虽然大多数访问仅持续几秒钟，但在O’Sullivan进食后、她的遗体被发现前不久，有一段时间长达13分钟的停留。
验尸还得知，4月13日晚上O’Sullivan曾被喂食，当时她的眼睛是睁开的，状态舒适，羽绒被位于腰部，护理助手离开时情况正常。
然而，工作人员在晚上8点03分检查她时，发现羽绒被盖住了她的头部，当他们将羽绒被掀开时，发现她已无反应，嘴边有呕吐物痕迹。
警报随即被拉响，但她已被宣布死亡。
Brídhaven护理院对所发现的过失表示最深切和最诚挚的歉意。
鉴于事件的严重性，警方被通知并进行了全面的法医检查。
侦探督察John O’Connell表示，他们无法找到明确证据来说明O’Sullivan房间内究竟发生了什么。此外，由于专家判定另一名痴呆症患者在认知上不具备回答问题或回忆4月13日事件的能力，因此无法对她进行询问。
案件文件提交给检控官后，检控官指示不予刑事起诉。
侦探督察O’Connell指出，有可能是O’Sullivan呕吐后死亡，羽绒被随后被第二名女性盖上；也有可能是第二名女性先将羽绒被盖在她头上，导致她在痛苦中呕吐并吸入胃内容物，从而致死。
第二名患者无伤害意图迹象
他表示，第二名痴呆症患者并无攻击史，也没有迹象显示她有意伤害O’Sullivan。
助理国家病理学家Margot Bolster将此案描述为复杂案例，并与同事共同进行了复核。
她指出，呕吐出的胃内容物数量与正常进食后反流不符，综合分析，她认为O’Sullivan是在羽绒被被盖上头部后因吸入呕吐物而死亡。
O’Connell先生表示，两名女性的家人都陷入了“极其艰难的处境”，并称赞了她们所表现出的尊严。
Brídhaven护理院通过Christian Douglas律师发表声明，对所发现的过失表示最深切和最诚挚的歉意。
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