心房颤动是美洲最常见的心律失常，与健康相关生活质量的显著下降有关。抑制心律失常固然可取，但当代心房颤动管理的目标主要集中于改善生活质量、降低心房颤动相关的发病率和死亡率（特别是预防心房颤动相关的心室功能障碍/心肌病、中风/全身性血栓栓塞），以及减少因心房颤动导致的医疗资源消耗。制定针对心房颤动患者综合管理的政策，预计将对患者预后和降低心房颤动相关医疗成本产生重大影响，因此应探讨区域和国家间的差异。这最终有助于识别治疗中的不足，并制定旨在改善预后的医疗政策。本文旨在探讨美洲地区心房颤动管理的区域差异和挑战。
流行病学
发病率和患病率
历史上，心房颤动被认为影响1%的人口，其患病率随年龄增长而增加（例如，50岁以下人群患病率低于1.0%，65岁时为4%，80岁及以上人群为12%）。在调整年龄和易感因素后，男性发生心房颤动的风险是女性的1.5倍。尽管男性心房颤动的发病率、患病率和终生风险更高，但由于女性总体寿命更长，因此女性心房颤动的绝对人数超过了男性。在全球范围内，心房颤动的绝对患病率在过去三十年中增长了一倍以上（+137%），从1990年的2220万例增至2021年的5250万例。
重要的是，心房颤动的分布是不均匀的。虽然高收入国家报告的心房颤动患病率相对较高（年龄标准化率为788/10万），但大多数心房颤动患者居住在中低收入国家（3310万，占全球心房颤动病例的63%），而这些国家的心房颤动发病率正在上升（估计年变化百分比为+0.1至+0.13，而高收入国家为-0.07）。此外，年龄和性别分布因社会人口指数国家而异，中低收入国家的心房颤动相对更常见于年轻人和女性，而高收入国家则主要影响老年人和男性。
美国在心房颤动绝对患病率方面一直位居全球前五（1990年全球第二，290万例；2021年全球第二，640万例），并且在1990年至2021年间，心房颤动的发病率和患病率变化最大（估计年变化百分比分别为0.54和0.57）。在调整年龄和人口因素后，加拿大的心房颤动患病率在1990年更高（全球第二），然而，与美国相反，加拿大的心房颤动发病率和患病率在1990年至2021年间有所下降（每年分别下降0.67%和0.53%）。此后，在美洲，巴西的年龄标准化发病率和患病率最高，全球排名第17位，而阿根廷最低（图1）。尽管拉丁美洲国家的心房颤动患病率相对较低（可能部分是由于筛查策略使用较少），但在许多司法管辖区，它仍然是主要的心律失常（补充表S1和S2）。
重要的是要认识到，心房颤动的真实患病率可能要高得多，因为大多数估计值未考虑短暂的阵发性（即持续时间短到足以阻碍诊断，因为心律失常可能在诊断性心电图完成前自行终止）或无症状性心房颤动。例如，Noubiab等人利用加利福尼亚州卫生获取与信息部的医疗数据库，估计2019年美国的心房颤动患病率至少为1055万，这比全球疾病负担2019年的估计值高出36%。近年来，随着可穿戴设备检测心房颤动能力的增强，最终可能导致心房颤动的发病率和患病率进一步增加。这种既往未确诊心房颤动检出率的增加是否会降低心房颤动相关不良事件的发生率，尚待确定。
死亡和残疾
全球范围内，年龄标准化死亡率从1990年到2019年有所上升，男性和女性患者均如此。在区域层面，美洲在1990年至2021年间观察到的伤残调整寿命年增幅最大（估计年变化百分比为0.28），从每10万人117.14年（全球第二）增至120.68年（全球第一）。同样，美洲在1990年至2021年间观察到的年龄标准化死亡率增幅也最大（估计年变化百分比为0.47），从每10万人4.18（全球第三）上升至4.84（全球第二，仅次于欧洲）。这些比率可能反映了区域内人口统计学和风险因素特征的变化，因为心房颤动相关死亡和伤残调整寿命年的贡献因素均与高血压、肥胖（体重指数增加）、酒精和烟草消费以及高钠饮食有关。在美洲内部，心房颤动归因的估计年死亡率和伤残调整寿命年的变化存在显著差异，北美最高，中美洲最低（补充表S3和S4）。
医疗资源利用
心房颤动对全球卫生系统的经济负担是巨大的。既往研究估计，管理心房颤动的直接成本约占年度医疗支出总额的2.5%，并且随着全球疾病患病率和相关医疗资源利用的增加，这些支出正在显著上升。
从2007年到2014年，美国因心房颤动就诊的急诊人次从411,406增加到537,801（增长31%），住院人次同样从288,225增加到333,570（另外还有3,466,556例住院以心房颤动作为次要诊断）。同期，美国心房颤动相关护理的费用从74亿美元增加到101亿美元，其中43.6%归因于心房颤动作为主要诊断的住院费用和手术费用，29.3%归因于心房颤动作为合并症诊断的增量住院费用，23.1%归因于心房颤动的门诊管理，4.0%为处方药费用。在加拿大，2007-2008财政年度，心房颤动导致了8815例日间手术、76,964次急诊就诊和64,214例急性护理入院（其中25,892例以心房颤动为主要诊断，38,222例以心房颤动为合并症诊断），费用为9.56亿加元（按2020年加元调整），其中86.7%归因于心房颤动相关住院，9.0%归因于心房颤动相关急诊就诊，3.3%归因于心房颤动相关日间手术。
在人均基础上，美国心房颤动患者的直接年度费用估计为每个心房颤动患者22,462美元（2020年美元），而无心房颤动患者为5,518美元（2020年美元调整后），导致每位患者因门诊和住院医疗资源利用率分别增加约2倍和4倍（调整后的比率分别为2.14和3.94），从而产生每年16,944至19,529美元（2020年美元调整后）的超额直接费用。对于新发心房颤动患者，超额的直接医疗费用估计为每年27,896美元。在加拿大，心房颤动的直接年度费用估计为11,866美元，新诊断患者的年度费用为34,782美元（而美国为63,031美元）。
除了这些直接成本外，心房颤动患者的年度间接成本（例如，因疾病缺勤导致的生产力损失）估计比无心房颤动患者高出3,082美元（2020年美元调整后）（分别为4,111美元对1,029美元）。
心房颤动对原住民人口的影响
美洲原住民是一个文化和种族多样化的群体，包括数百个不同的原住民群体，基于文化特征、语言和居住地，分布在北美10个和中南美洲14个地理区域。
美国和加拿大
美国和加拿大的原住民人口在当代人口中占少数。美国的原住民包括美洲印第安人（美国本土）、阿拉斯加原住民和太平洋岛民美国人，他们共同占美国人口的2.9%。加拿大的原住民人口，包括第一民族、因纽特人和梅蒂人，约占加拿大人口的4.3%。在美加两国，原住民人口长期面临健康差距，慢性健康状况（如糖尿病和高血压）、营养问题（包括肥胖）、心理健康问题以及药物滥用患病率异常高，导致发病率和死亡率增加，预期寿命显著缩短。美洲印第安人和阿拉斯加原住民的预期寿命比美国总人口低3-10年（71.8岁对西班牙裔81.9岁、非西班牙裔白人78.8岁、非西班牙裔黑人74.8岁）。在加拿大，第一民族、因纽特人和梅蒂人的预期寿命估计比非原住民人口分别短9.5年、4.5年和11年。
在美加两国，心房颤动在原住民人口中更为常见。据观察，美洲印第安人发生心房颤动的风险高于所有其他种族和民族群体。在加拿大，原住民的心房颤动发病率增加了200%，患病率增加了150%，且发病年龄比非原住民人口更年轻。虽然没有关于加拿大第一民族或因纽特人的心房颤动特异性数据，但在首次就诊后一年，梅蒂人的心房颤动死亡率报告为非梅蒂人的3.3倍（标准化比率31.0%对9.4%；P=0.01）。此外，已知美洲印第安人和第一民族人群的中风风险相对较高，这种风险对年轻的第一民族人群尤为显著。具体而言，无论是否存在心房颤动，美洲印第安人经历非出血性中风的风险最高。
不幸的是，没有关于加拿大和美国原住民人口的风险因素干预、药物和侵入性节律管理、中风预防评估以及口服抗凝药使用情况的数据。
拉丁美洲
与加拿大和美国相比，拉丁美洲的原住民人口更多，约占人口的8%（根据联合国开发计划署），并在一些国家构成多数（玻利维亚）、相对多数（危地马拉、伯利兹、秘鲁、厄瓜多尔、墨西哥、巴拿马）或大量少数群体（圭亚那、智利）。在许多情况下，梅斯蒂索人（原住民与非原住民混血）构成最大的族群（巴拉圭、哥伦比亚、委内瑞拉、巴西、厄瓜多尔）或第二大族群（秘鲁、智利、玻利维亚、阿根廷）。不幸的是，关于拉丁美洲原住民人口的心房颤动流行病学以及心房颤动干预措施的数据很少。来自厄瓜多尔的一项小型观察性研究报告，原住民人口的心房颤动患病率为2.3%，低于其他地区报告的水平。总体而言，拉丁美洲这些原住民和农村人口获得医疗保健的机会严重受限，存在显著的知识空白，应该由政府机构来解决。
区域在获取和护理方面的差异
加拿大
加拿大国土面积近1000万平方公里，是世界第二大国，但只有4100万居民，是世界第36人口大国（2021年人口密度为4.2人/平方公里，在全球250个国家中排名第239位）。加拿大的人口分布不均，超过80%的人口居住在南部边境150公里以内，近50%的人口居住在温莎-魁北克走廊（人口密度82.2人/平方公里，仅占加拿大国土面积的2.3%）。因此，加拿大绝大部分土地人口稀少（例如，人口密度0.05人/平方公里）。
加拿大的北部和偏远社区主要由老龄化人口组成，原因是经济机会有限（例如，企业少、缺乏工业），导致失业率和贫困率相对较高。此外，许多北部和偏远社区缺乏基本的医疗和社会服务，包括初级和急诊护理。具体而言，医疗服务（例如，医院和专科诊所，包括专门的心房颤动诊所和心脏消融中心）集中在主要靠近南部边境的城市中心，这使得加拿大北部和偏远地区的居民难以获得这些服务。虽然远程医疗和视频会议已帮助扩大了专科服务的可及性，但许多北部和偏远社区的互联网接入有限或根本没有。因此，存在显著的基于地点的医疗保健差距，对老年人、贫困人口和原住民影响尤为严重。
就原住民人口而言，这些差距归因于殖民主义的遗留问题，殖民主义直接和间接地导致了社会、经济、文化和政治上的边缘化。被迫迁往偏远社区导致社会孤立，与传统的土地、文化、资源和实践（包括原住民健康知识体系的退化）脱节，经济剥夺（例如，殖民政策侧重于未定居土地的发展），粮食不安全，住房和教育障碍，以及缺乏包括医疗保健在内的必需品。此外，原住民在获取医疗保健系统时可能遭遇歧视，包括缺乏文化安全和对原住民健康和治疗模式的接受，这进一步加剧了对西方医疗保健的不信任，并使医疗保健系统被视为不安全。
重要的是要考虑到，虽然加拿大医疗保健系统提供全民医疗保险，但行政管理是省级的。因此，各省之间的可及性、服务、护理提供和结果差异很大。例如，最近一项分析心房颤动结局的研究表明，中风、大出血和心力衰竭的年度发生率分别相差170%（2.3%对3.9%）、180%（1.1%对2.0%）和130%（7.8%对10.2%）。同样，专科服务（例如，心房颤动诊所和消融术）的资助、可及性和等待时间也存在显著的省际差异。
美国
美国人口超过3.36亿，是世界第三人口大国。然而，作为世界第四大国（国土面积超过950万平方公里），人口密度为34.8人/平方公里，全球排名第186位。此外，人口密度存在显著的区域差异，因为大多数美国人口居住在密西西比河以东。美国人口最稠密的地区是东北部（133.4人/平方公里；包括中大西洋地区160.8人/平方公里和新英格兰地区90人/平方公里），人口最稀少的地区是阿拉斯加（0.5人/平方公里）、山地西部（10.3人/平方公里）和西中北部（15.9人/平方公里）。具体到心房颤动，流行病学、管理和结局存在显著的区域差异。Oltman等人证明，中西部、南部和东北部地区的心房颤动患病率高于山地和太平洋地区。Atwater及其同事观察到，美国南部地区的患者临床风险评分最高，这对应于中风和全身性栓塞以及出血的发生率最高；然而，他们观察到该地区的口服抗凝药物治疗率最低。此外，当考虑地区内的结果时，也存在显著差异，即农村地区的心房颤动患者住院死亡率高于城市地区。
除了地理因素，美国还涵盖了广泛的社会、经济、结构和环境多样性，这些因素加剧了基于性别、种族、民族、地理和社会经济地位的健康不平等。这些不平等延伸到包括心房颤动在内的心律失常疾病的管理。众所周知，女性、非城市居民、来自少数族裔社区的个体以及老年人更不可能接受治疗性抗凝治疗或使用直接口服抗凝药，更不可能被转诊至专科服务（临床心脏电生理学家和心房颤动中心），因此更不可能接受侵入性心血管手术（程序性节律控制[导管消融]和中风减少治疗如下是接续上文的翻译结果，直至全文结束：
更不可能接受侵入性心血管手术（程序性节律控制[导管消融]和中风减少治疗[左心耳封堵术]），尽管改善这些不平等现象的努力正在进行中。造成这些差异的原因尚不完全清楚，很可能是多因素的，基于患者、医生和医疗保健系统以及这些因素之间相互作用的组合。要纠正历史上服务不足群体在心血管护理获取方面的不平等，需要深入了解阻碍其获得初级和专科护理（包括专门的心律失常诊所和心脏电生理学家）的因素。改善预后的针对性干预措施可能包括旨在加强心血管护理提供的质量改进计划、扩大医疗补助计划（尤其是在未扩大医疗补助的州）的努力，以及旨在纠正心房颤动护理获取不平等（尤其是在边缘化人群中）的公共政策指令。
拉丁美洲
拉丁美洲是一个广阔的区域，从墨西哥一直延伸到阿根廷最南端，人口估计超过6.52亿。鉴于其广阔的地理范围，各成员国之间存在显著的文化和经济差异。除了收入状况和各国国内生产总值投资于卫生系统的百分比差异外，卫生系统的设计也因国而异。公共资助的医疗保健虽然在大多数拉丁美洲国家都存在，但在普遍性（即并非所有公民都纳入计划）、覆盖范围（即并非所有服务都作为计划的一部分提供）、基础设施和资源方面差异很大。在许多国家，存在并行或整合的私营医疗选择，自付费用在不同国家间差异显著。
由于这些医疗政策的差异，护理可及性存在显著差异，对心律失常的筛查、诊断和治疗产生间接影响。具体而言，拉丁美洲的心房颤动患者年龄更大，与其他地区相比，更常患有永久性心房颤动，且更可能遭受心房颤动相关并发症（例如，更高的死亡率和中风/全身性栓塞率），这反映了诊断和治疗启动的显著延迟。
此外，农村和偏远人口存在显著问题，这些人口面临地理上的就医障碍，并带来重大的语言障碍，因为不同的原住民群体使用多种语言。此外，农村和偏远地区遭受数字不平等（例如，缺乏互联网连接和技术基础设施），进一步影响了提供外展护理的能力，进一步延迟了诊断和后续管理。
心房颤动管理的区域差异
护理目标与指导
当代心房颤动管理的目标是改善心律失常相关症状，并通过有意义地降低心房颤动相关医疗资源利用的管理策略，减少与心房颤动相关的发病率。国际指南肯定了提供结构化、整合、多学科和以患者为中心的心房颤动管理方法的重要性，重点关注一种协作，使患有心房颤动的个体能够与其医疗保健提供者合作，指导其心律紊乱的护理。虽然基本相似，但美国心脏病学会/美国心脏协会、加拿大心血管学会/加拿大心律学会以及欧洲心脏病学会的建议存在显著差异，而许多拉丁美洲国家在缺乏区域指南的情况下遵循欧洲心脏病学会的建议。
中风预防疗法的区域差异
尽管有明确证据表明中风预防疗法的有效性，但口服抗凝药通常在中风低风险患者中过度使用（例如，近一半CHA₂DS₂-VASc评分为0-1的患者被处方口服抗凝药），而在中风高风险患者中则使用不足。在美洲，适当的口服抗凝药处方情况优于亚洲，但尽管有明确的指南，仍逊于欧洲。在美洲内部，拉丁美洲的口服抗凝药处方相对优于北美（拉丁美洲——79.6%的中度风险和86.6%的高风险患者接受口服抗凝药，而北美分别为67.7%和80.8%），然而，拉丁美洲的口服抗凝药处方偏向年轻和男性患者，老年人和女性接受适当治疗的可能性较小。此外，尽管有明确推荐使用直接口服抗凝药，但一些拉丁美洲国家仍然严重依赖维生素K拮抗剂，这部分是由于这些药物的成本。
最近，人们对使用非药物方法预防中风产生了兴趣。认识到心房颤动相关中风的主要来源是左心耳，左心耳封堵术已成为一种非药物性的中风预防策略，适用于长期口服抗凝药有禁忌症的患者。所有三个指南都推荐对心房颤动且长期口服抗凝药有禁忌症的患者进行左心耳封堵术，尽管建议的强度不同，美国将其列为IIa类，欧洲指南为IIb类，加拿大则提供弱推荐。不出所料，左心耳封堵术的使用率也遵循这一模式，美国左心耳封堵术的植入率是加拿大的33倍（2021年美国每100万受益人中有462例，而2024年加拿大每100万人口中有14例）。在拉丁美洲，左心耳封堵术的植入率从巴西的每100万人口2例到智利和哥斯达黎加的每100万人口7.7例不等。作为背景，2021年丹麦的左心耳封堵术植入率为每100万人口55.6例。
节律控制疗法的区域差异
恢复和维持窦性心律已被证明可以减轻症状、改善运动能力，并提高年轻、症状明显的阵发性心房颤动患者以及合并心力衰竭患者的生活质量。对于未接受过治疗的心房颤动患者，最近的研究表明，与初始抗心律失常药物治疗相比，初始采用导管消融治疗策略显著改善了心律失常和患者报告的结果，显著减少了医疗资源利用，并且未增加不良事件风险。尽管有这些证据，但整个美洲在决定是否进行节律控制方面存在区域差异，墨西哥、阿根廷和巴西最有可能将节律控制作为初始心房颤动管理策略，而智利和加拿大最不可能。
与其他侵入性手术类似，导管消融的可及性差异很大，美国心房颤动消融率几乎是加拿大的3倍（2019年美国每100万人口434.8例，加拿大每100万人口176例），尽管美国比率与丹麦（每100万人口451例）相当，但低于德国（每100万人口610例）。在拉丁美洲，消融率通常反映了总体医疗支出，复杂消融率在墨西哥最高（每100万人口145例），阿根廷、哥伦比亚和秘鲁中等（约每100万人口70-90例），巴西、智利、厄瓜多尔、乌拉圭、哥斯达黎加、多米尼加共和国较低（约每100万人口<40例），而在古巴、玻利维亚、委内瑞拉、萨尔瓦多、巴拿马实际上不存在（每100万人口<1例）。
未来展望
美洲的心房颤动管理差异很大，主要受国家间经济差异驱动，这些差异最终导致医疗支出的显著差异，以及在医疗服务、诊断、治疗和技术获取方面的区域差异（图2）。重要的是，医疗政策应解决这些国家内部和国家间的障碍，这将改善护理并降低心房颤动的总体经济负担。例如，尽管美国的医疗支出很高，但医疗保健获取方面存在显著不平等，导致根据种族、民族以及最重要的家庭收入，在医疗和介入治疗方面存在显著差异。因此，旨在改善全民医疗覆盖的政策可能对心房颤动结局产生最大影响。在加拿大，尽管公共医疗保健是可携带、普遍、可及和全面的，但分散的省级管理导致了可及性和治疗方面的区域差异。此外，在偏远的农村地区，可及性受限。因此，旨在统一治疗标准以及缩小城乡差距的政策应对健康结果产生重大影响。就拉丁美洲而言，尽管该地区由几个拥有不同政府和卫生政策的国家组成，但主要的共同障碍是缺乏资金（主要是由于经济较弱）。因此，旨在改善卫生系统资金的政策将改善结局。此外，农村和原住民人口在几个拉丁美洲国家占居民人口的很大比例，这些人口经常缺乏可及性。因此，政策应侧重于提高疾病意识，创建针对早期诊断和适当治疗心房颤动患者的适当治疗路径，提供关于适当医疗重要性的指导，并改善这些人群获得专科服务的机会。具体而言，我们认为，整个美洲都将受益于为各自地区量身定制的以患者为中心的方案，其目标是增强社区卫生工作者的能力，并促进各成员国偏远和服务不足地区的合作。一个例子是心房颤动管理全球健康研究组发起了一项在偏远地区提供以患者为中心的护理的倡议，可以作为其他国家制定类似项目的范例。
推进整个美洲心房颤动管理的几个现实考虑因素包括：1. 加强美洲三大专注于心律失常治疗的学会之间的合作。2. 通过扩大专注于心律失常治疗的专科培训项目来增强专科人力资源，特别是在拉丁美洲国家、农村社区以及整个美洲的其他边缘化社区。这一过程应包括培训项目的标准化，并为在美洲治疗心律失常的临床医生和辅助人员提供持续的教育支持/继续医学教育。3. 与政府利益相关方接触，倡导增加全球医疗资金，特别关注将资源分配给中低收入国家的心律失常护理。4. 与行业伙伴合作，确保美洲的发展中国家和资源有限地区能够获得提供先进心律失常护理所需的技术。5. 促进美洲各中心之间的伙伴关系，以提供知识交流，以及在建立心律失常护理卓越中心方面的指导。6. 协调指南文件，避免产生导致治疗差距的不一致建议。
结论
整个美洲都存在心房颤动管理的区域差异和挑战。未能纠正心房颤动管理中的健康不平等，将加剧用于管理该疾病的医疗资源负担。
贡献者
概念化、项目管理（JA, GL），文献检索、撰写初稿（JA, LRJ, JCD），撰写——审阅与编辑（MC, JH, CM, GL, NLC），决定提交稿件（JA）。
编辑免责声明
柳叶刀集团对已发表地图中的领土主张和机构隶属关系持中立立场。
利益冲突声明
Jason G. Andrade报告收取了美敦力、波士顿科学、Biosense Webster的酬金。Larry R. Jackson II报告收取了赛诺菲、Biosense Webster、强生医疗科技、东卡罗来纳大学、百时美施贵宝、Association Block Cardiologists的酬金。Juan Carlos Diaz报告收取了百多力、雅培、美敦力、Biosense Webster的酬金。Mina Chung报告获得美国国立卫生研究院和美国心脏协会的资助。Jody Hurwitz报告收取了美敦力的咨询费，并曾担任心律学会主席的领导或受托职务。Carlos A. Morillo报告收取了Kardium、诺华、美敦力的酬金，获得加拿大卫生研究院和美国国立卫生研究院的资助，并担任美国国立卫生研究院赞助的VELVET和BETTY试验的数据安全监查委员会主席。Gregory Y. H. Lip无利益冲突需要声明。Nestor Lopez-Cabanillas无利益冲突需要声明。
致谢
资金来源：无。
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