摘要
在有症状的人类免疫缺陷病毒感染中，神经系统功能障碍作为艾滋病的首发表现约占10%至20%。然而，在艾滋病患者中，中风的报道却很少见。艾滋病患者脑梗死最常见的原因是中枢神经系统感染：弓形虫病、隐球菌性脑膜炎和结核病。艾滋病患者脑梗死和短暂性神经功能缺损的潜在血管机制包括抗原-抗体复合物沉积导致血管炎和梗死，以及病毒抗原或感染因子对血管内皮的直接毒性作用。隐球菌性脑膜炎在血管病变中的作用仍不明确。我们报告一例HIV感染者脑梗死病例，隐球菌性脑膜炎是其艾滋病的首发表现。
关键词： 艾滋病，脑梗死，中风，隐球菌性脑膜炎。
艾滋病神经系统并发症的发生率随疾病阶段而变化。在有症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染中，神经系统功能障碍作为艾滋病的首发表现约占10%至20%。然而，根据艾滋病晚期患者的病理学研究结果，75%至90%的病例可能存在神经系统疾病[1,2]。
艾滋病患者中中风的报道并不多见。Pinto[2]发现40%的艾滋病患者有神经系统并发症，而仅1.3%发生中风[2-7]；其中68%为脑梗死，32%为脑内出血[2-7]。
艾滋病患者脑梗死最常见的原因是中枢神经系统(CNS)感染：弓形虫病、隐球菌性脑膜炎和结核病[8,9]。这些病原体在艾滋病患者中导致脑梗死和短暂性神经功能缺损(TND)的血管机制包括抗原-抗体复合物沉积，引起血管炎和梗死[9,10]，以及病毒抗原或感染因子对血管内皮的直接毒性作用[9,11,12]。然而，隐球菌性脑膜炎特别是其在血管病变中的作用仍不明确[9,13-15]。我们报告一例HIV感染者脑梗死病例，隐球菌性脑膜炎是其艾滋病的首发表现。
病例报告
一名43岁异性恋男性，无静脉注射毒品史，1997年首次确诊为HIV感染，主诉头痛10天，伴有发热和突发性右侧肢体无力。他不规律使用司他夫定、拉米夫定和奈非那韦，既往无吸烟史、系统性动脉高血压、糖尿病或高脂血症。检查发现，患者有构音障碍和右侧偏瘫，伴有右侧面瘫。入院时，血红蛋白为14.6 g/dL，白细胞计数为4.0 × 10^9个细胞/L，血小板计数为121,000/mm^3。入院当天腰椎穿刺结果显示78个细胞（87%淋巴细胞，10%单核细胞，3%中性粒细胞），蛋白87 mg/dL，葡萄糖32 mg/dL，印度墨水染色阳性，18个隐球菌和3%芽殖，新型隐球菌培养阳性。其CD4+计数为2个细胞/mL（1%）。抗磷脂抗体和抗心磷脂抗体、C蛋白和S蛋白，以及梅毒VDRL血清学检测均为阴性。开始使用两性霉素B和抗逆转录病毒治疗（齐多夫定、拉米夫定、利托那韦、沙奎那韦），并经验性应用脑炎弓形虫治疗（氨苯砜、乙胺嘧啶、亚叶酸）。
入院两天后，患者出现表达性失语。计算机断层扫描(CT)显示脑萎缩，可能由HIV脑病引起。隐球菌性脑膜炎使用1400 mg两性霉素B治疗（持续五周），在新型隐球菌培养连续三次阴性后停药，并以每日200 mg氟康唑继续二级预防治疗。由于临床稳定但偏瘫和失语无改善，首次CT检查三天后又进行了一次CT扫描（见图1），结果显示左侧基底节区梗死。此时，停止了经验性脑炎弓形虫治疗。两性霉素B治疗后，患者仍存在偏瘫和失语。出院后，他继续使用抗逆转录病毒药物，以及氨苯砜和阿奇霉素的预防治疗，并接受运动和言语康复治疗。九个月随访时，患者表现为轻度构音障碍和右侧偏瘫。
讨论
尸检报告显示，艾滋病患者脑梗死的发生率为19%至34%[9,18,19]，临床发生率为0.5%至7%[9,20,21]。Engstrom等人[9]在一项为期五年的回顾性研究中记录了1600名艾滋病患者中有12例中风（0.75%）。当他们将这一发现与一般人群中年轻成年人（35-45岁）的年中风发病率（0.025%）进行比较时，得出结论认为艾滋病患者似乎面临显著更高的中风风险。在一项病例对照研究中，Qureshi等人[22]也证明了与HIV血清阴性个体相比，HIV感染患者发生脑梗死的可能性增加。另一方面，Berger等人[5]在一项尸检病例对照研究中发现，无艾滋病的年轻成年人中脑梗死的病理证据（23%）比艾滋病病例（8%）更常见。Mizusawa等人[19]通过比较尸检中有无脑梗死者的临床和神经病理学发现，观察到亚急性脑炎和机会性中枢神经系统感染在脑梗死组（分别为50%和37.5%）比在非脑梗死组（37.3%和30%）更常见。
在一项研究中，约50%的艾滋病患者脑梗死或TND病因已明确[16]。在另一系列研究中，30%的病例病因不明，发病机制仍不清楚[17]。
抗磷脂自身抗体，包括抗心磷脂抗体，在HIV感染患者中出现频率升高[2,23]。然而，对于HIV感染背景下自身抗体的意义尚无共识。抗磷脂抗体，包括抗心磷脂抗体，作为艾滋病患者中风的致病机制，其作用仍不明确。Qureshi等人[22]还提出，HIV感染患者脑梗死风险增加可能源于蛋白S缺乏；他们发现关联率为20%。尽管蛋白S缺乏与非HIV感染个体的脑梗死相关，但其在易感HIV感染患者发生脑梗死中的作用尚未明确[22,24-26]。
静脉注射毒品和可卡因/快克使用在此患者群体中的高发率也导致了脑梗死的其他潜在原因，包括血管收缩、血管炎、血小板聚集增加、异物栓塞和感染性心内膜炎[20]。
Pinto[2]指出，非细菌性血栓性心内膜炎和中枢神经系统机会性感染是艾滋病期间脑梗死最常见的原因。一些感染，如巨细胞病毒[9,27,28]、带状疱疹[9,29-31]和结核病[9,32,33]，已知会在中枢神经系统引起血管炎和梗死。Gillams等人[20]发现了机会性感染作为脑梗死原因的有力证据。此外，越来越多的证据表明原发性HIV中枢神经系统血管炎的存在[9]。隐球菌性脑膜炎在血管病变中的作用尚不确定[15,22,34]。
慢性脑膜炎导致脑梗死的几种机制已被提出：1）血管穿过脑底部渗出物时被绞窄，导致血管炎伴炎症、痉挛、收缩，最终形成血栓[35-37]；2）累及血管外膜的脑膜炎性渗出物逐渐扩散，影响整个血管壁，导致坏死性全动脉炎，继发血栓形成和闭塞[38]；3）脑室扩张牵拉已受损的血管，可能导致梗死发生[39]。慢性脑膜炎的基底部渗出物通常在威利斯环处最为严重，这可能解释了为何脑梗死常位于此区域[40,41]。
新型隐球菌感染虽然对中枢神经系统具有最高亲和力，但与其他真菌疾病相比，极少导致梗死[42-45]。另一方面，在艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的患者中，脑梗死比TND更为常见[9]。据我们所知，已有六例与隐球菌性脑膜炎相关的脑梗死病例和两例TND病例报道于HIV感染患者[9,19,46]。在艾滋病时代之前，隐球菌性脑膜炎患者偶尔会出现中风[44]。Lan等人[35]报道了28例继发于慢性脑膜炎的脑梗死病例，其中17例为结核性脑膜炎，11例为隐球菌性脑膜炎。28例中有6例存在基础疾病，但仅1例患有获得性免疫缺陷综合征；他们未在此病例中指明慢性脑膜炎的类型。Tjia等人[47]在HIV血清阴性患者中发现隐球菌性脑膜炎继发脑梗死的发生率为4%。
某些新型隐球菌分离株有诱导血管炎或脑梗死的倾向。一项尸检研究中观察到典型的中脑隐球菌病灶呈肥皂泡样外观[34]。也有报道显示皮肤隐球菌感染提示存在血管炎[48]。在隐球菌性脑膜炎患者中，血管造影也观察到动脉炎证据[47]。组织病理学上，在艾滋病和非艾滋病隐球菌性脑膜炎患者中均有报道密集的血管周围浸润[19]。
与HIV和/或机会性疾病相关的脑梗死应在不明原因中风的鉴别诊断中予以重要考虑，特别是对无其他危险因素的年轻成年人。隐球菌性中枢神经系统感染也应在艾滋病患者的中风鉴别诊断中予以考虑。
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