欢迎来到《影响因子》，您的每周医疗研究评论。我是耶鲁医学院的F. Perry Wilson博士。
一项又一项的研究表明，从阿尔茨海默病到寨卡病毒感染，低维生素D水平是不良结果的风险因素。我敢打赌，您几乎找不到一种疾病状态，在这种状态下没有数据表明低维生素D水平与不良结果有关。
然而，当不可避免的维生素D补充随机试验到来时，结果却一无所获。这已经成为这个博客的一个笑柄——令人信服的观察数据被决定性的随机试验所否定。
因此，我们有很好的数据表明低水平与各种问题相关，但未能显示纠正这些水平会产生差异。其含义很简单：这是经典的关联与因果关系的问题。低维生素D水平只是与不良结果相关，并不会导致不良结果。实际上并不是维生素D导致了问题；而是生病的人由于其他原因恰好维生素D水平较低。我甚至给医学生讲授这些研究，以说服他们随机试验是比观察性研究更优的证据来源。
尽管如此，科学要求我们在新数据到来时重新评估我们的先验知识。而新数据已经到来，形式是一项随机试验，这一次显示了维生素D补充剂的好处。虽然只是一种疾病，但它很重要：多发性硬化症（MS）。
维生素D水平较低的人患MS的风险更高，而在那些发展为MS的人中，维生素D水平较低的人症状更严重。但这与其他几乎所有疾病的情况相同，因为较低的维生素D水平是许多事情的标志：总体健康状况较差、阳光暴露较少、饮食不够多样化等。它是一个健康生活方式的生物标志物。因此，之前几项关于维生素D补充剂在MS中的随机试验结果令人失望并不令人惊讶。
但试验失败可能有几个不同的原因。最常见的原因是治疗对疾病无效。但也有可能是治疗时机不当，或者疾病进展得太远。或者是试验样本量不足，无法检测到合理的信号。
现在这项由Eric Thouvenot及其同事进行并发表在《JAMA》上的研究，弥补了一些先前的不足，并提出了维生素D在MS中的新作用。让我们来看看它是如何工作的。
研究人员招募了316名患有“临床孤立综合征”（CIS）的个体。CIS基本上是MS最早的可能表现，即首次出现类似MS的症状，如视神经炎。并非所有CIS患者都会发展为完全的MS，但许多人会。因此，这项试验的第一个特别之处在于他们在早期就开始干预。
与一些先前研究相比，第二个重要区别是维生素D的剂量。试验组每两周口服100,000国际单位的胆钙化醇。这是一个很大的剂量。您在当地药店购买的维生素D3通常是1000国际单位；这个剂量是它的100倍。即使频率较低，这也是一个大剂量。这并非没有风险。超治疗剂量的维生素D可能导致钙水平升高、肾结石、恶心、呕吐、混乱等症状。稍后我会谈到这项研究中是否发生了这种情况。
首先，让我们看看患者群体。这是一个相对年轻的群体（记住，他们在第一次出现MS症状时被纳入），平均年龄约为35岁。70%是女性，40%是活跃吸烟者（该研究在法国进行，那里吸烟较为普遍）。约20%的人严重缺乏维生素D，水平低于30 nmol/L。接受维生素D或安慰剂的平均时间为初次发病后的约60天。到那时，80%的研究人群已接受了高剂量类固醇治疗，这是标准治疗方法。
我要指出的是，这项研究中的任何人都没有接受疾病修饰治疗，如干扰素治疗；这是一个排除标准。因此，基本上，这是一个年轻人群，新诊断出早期MS，且在研究开始时进展风险不是特别高。
但我相信您想看到结果。这项研究的主要结果是“疾病活动”，可以通过两种方式达到这一结果。首先是症状复发。其次是MRI上出现新的或扩大的病变。MS在脑扫描中有一些特征性发现。参与者在3个月、12个月和24个月时进行了随访MRI。
让我们来看看发生了什么。
安慰剂组中有74%的个体出现了疾病活动增加，而维生素D组中只有60%。这意味着绝对风险减少了14%，这相当令人印象深刻。
这意味着需要对七个早期MS患者使用维生素D来防止一个人病情进展。对于像维生素这样相对便宜的干预措施来说，这已经不错了。
维生素D组的中位进展时间也明显更长：432天对比安慰剂组的224天。大约相差7个月。
到目前为止，我感到印象深刻。但让我们看一下一些亚组分析，以了解真正发生的情况。
首先我想展示的是根据基线维生素D水平分层的维生素D补充效果。您会看到，当患者最初就缺乏维生素D时，补充剂的效果非常显著。
这并不特别令人惊讶，我认为维生素通常具有阈值效应。一旦达到目标水平——对于维生素D来说，大约50 nmol/L可能是合理的——超过该目标水平并不会带来太多额外的好处。
另一个重要发现是：维生素在没有脊髓病变的人群中更为有效——换句话说，初始表现较轻的人群。
进一步表明维生素D可能对病情较轻的人更有效，我们看到它似乎对那些在初次诊断时未接受静脉注射类固醇的少数人更为有效。他们没有接受这种治疗表明他们的初始表现较轻。那么，我们应该只对初始表现为较轻的MS患者给予维生素D吗？
这个问题的答案取决于高剂量维生素D补充剂的风险。如果风险很大，您会希望限制其使用。如果不是，那么即使对病情较重的人不太有效，也许也不会有害？
这似乎非常安全。试验期间只有两名患者出现高钙血症，而且这两名患者都在安慰剂组。没有人出现严重的高钙血症或肾衰竭。不过，现在看肾结石可能还为时过早。
尽管如此，很难将这项试验视为除了高剂量维生素D补充剂在早期MS中的强大且对我来说意料之外的胜利之外的任何东西。我认为那些正在测试维生素D用于其他疾病状态的人，如果他们看到文献中的所有负面试验，可能会从这项研究中学到一些教训。如果您想设计下一个积极的维生素D随机试验，或许应该尽早开始补充，并且在补充时使用大剂量。当然，这并不适用于从阿尔茨海默病到寨卡病毒的所有疾病。但找到确实有效的疗法的第一步是设计适当的研究来找出答案。
F. Perry Wilson, MD, MSCE，是耶鲁大学医学院的医学和公共卫生副教授，也是耶鲁临床和转化研究加速器的主任。他的科学传播工作可以在Huffington Post、NPR和Medscape上找到。他发布的内容可以在@fperrywilson上找到，他的书《医学如何工作以及何时不起作用》现已上市。
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