摘要
背景
低收入和中等收入国家（LMICs）的熟练医务人员移民，特别是在医生短缺的情况下，会对满足基本健康和社会需求的能力产生负面影响。本研究旨在从伊朗医学住院医师的角度调查其移民意愿及其相关因素。
方法
本项多中心横断面研究在伊朗四所顶级医学院校进行。向来自17个住院医师项目的医学住院医师分发了一份经过验证的关于移民意愿及其相关因素的问卷。
结果
共收到254份回复。研究结果表明，81.5%的医学住院医师愿意移民，而79.5%的人表示，如果他们在入学时就了解住院医师项目的情况，他们会更倾向于选择移民而不是进入住院医师培训。然而，大多数参与者并没有计划移民。大多数参与者认为，在获得医学博士学位后是移民的最佳时机。最常见的移民原因包括收入与工作量和生活成本不成比例、目的地国家福利更好以及医疗系统就业和收入法律不公平。此外，经济和职业因素对移民意愿的影响最大。
结论
令人担忧的是，伊朗有相当高比例的医学住院医师倾向于移民。通过调整轮班时间和提供适当的薪资来改善住院医师项目的条件，可能会增加伊朗医学博士进入住院医师项目的动机，从而减少其移民意愿。
背景
预计到2030年，全球将面临约1500万医护人员（包括医生、护士和医院工作人员）的短缺。这一现象的主要原因之一是从低收入和中等收入国家（LMICs）到高收入国家（HICs）的受训医护人员的移民。然而，发展中国家卫生系统中人力资源的重要性尚未得到充分认识。
医生作为重要的一类卫生专业人员，其移民并不是一个新现象，并且在过去几十年里迅速增长。2005年，美国、加拿大、澳大利亚和英国约有23%至28%的医生是国际医学毕业生，其中40%至75%的人来自LMICs。据估计，在未来八年里，全球将面临280万医生的短缺。可以肯定的是，LMICs将受到这种短缺的最大影响，其中一个主要原因是所谓的“医学人才流失”。
受训医护人员的移民是一个重大关切问题，因为培养或雇佣新的医护人员需要支付高昂的成本。此外，这将给来源国的医疗系统带来巨大负担，导致医患比例下降，从而扰乱医疗服务并降低医疗服务质量。此外，由于移民医生留在本国可能挽救的生命损失，来源国将失去大量资源。在这方面，LMICs每年因医生移民到HICs而导致的超额死亡率预计将损失约160亿美元。
伊朗是中东第二大国家，人口超过8500万，属于LMICs。2019年，伊朗每千人中的活跃医生数量为1.4人，远低于世界标准。该国预计到2030年将面临医生短缺。
伊朗医生移民到其他国家的问题并不是新问题，数十年来几乎一直是一条单向流动的趋势。例如，1961年至1970年间，71%的伊朗医学生移民到美国。1972年，伊朗工作的医生人数为9535人，而同时在美国工作的伊朗医生有2066人。当年，伊朗是美国第四大国际医学毕业生供应国。根据伊朗移民观察站2022年发布的一份报告，只有15%的医生和护士决定留在伊朗，27%的人尚未做出最终决定，40%的人决定移民，18%的人推迟了移民。根据伊朗医疗专业人员许可和监管机构（IRIMC）的评估，近年来移民现象显著增加，2015年移民医生人数为1880人，2020年增至近3000人，2021年进一步增至4000人。许多社会、经济、政治、学术、文化、个人或宗教因素被认为是LMICs医疗专业人员移民的原因。其中一个最重要的原因似乎是住院医师培训项目的教育和职业条件。
近年来，伊朗的卫生系统面临着越来越多的医学毕业生不愿意进入研究生住院医师项目的现象。虽然这种情况在这个国家很少发生，但近年来却迅速增加，与伊朗医生移民率的上升相吻合。因此，2021年伊朗首次出现了多个住院医师项目名额未满的情况。其他一些国家也报告了类似的情况。尼日利亚最近的一项研究表明，近70%的医学住院医师打算移民。埃及的另一项研究显示，88.5%的住院医师希望移民，其中大多数人表示，如果卫生部门的条件有所改善，他们将考虑改变决定。
一般认为，及早发现员工的移民意向有助于在问题恶化之前解决外流问题。关于LMICs医学住院医师移民的研究较少。此外，关于伊朗参与住院医师项目的医生移民意向的研究也很少。因此，通过确定医生移民的相关因素，本研究试图为伊朗及其他LMICs的医疗卫生管理者和政策制定者提供实证证据，以便制定策略解决医生工作中不满意的主要驱动因素，从而减轻医生移民的负担。
方法
研究设计
本研究是一项横断面研究，于2021年9月至2022年3月在伊朗四所大学进行。这些大学包括德黑兰医科大学（TUMS）、沙希德贝赫什提医科大学（SBMU）、伊朗医科大学（IUMS）和克尔曼医科大学（KMU）。所有提到的大学都是伊朗排名前十的医学院校之一，共有4万名学生在此接受教育，并且这四所大学监督着总共52家医院和医疗机构。
研究人群
本研究的研究对象是在TUMS、SBMU、IUMS和KMU接受住院医师培训的医生。纳入的参与者是在上述四所大学之一的住院医师培训项目中至少度过一个月的住院医师。在研究期间休假的住院医师被排除在外。参与者根据其专业特点分为三组，包括值班和轮班次数、每周轮班小时数和手术操作。根据这些标准，第一组（A组）包括普通外科、神经外科、口腔颌面外科、妇科、骨科、泌尿外科和耳鼻喉科住院医师。第二组（B组）包括内科、儿科、心脏病学、神经病学、精神病学、急诊医学、麻醉学、传染病学和放射肿瘤学住院医师。第三组（C组）包括放射学、皮肤病学、眼科、病理学和运动医学住院医师。
样本量确定
使用有限总体中单比例样本量计算公式确定最小所需样本量。根据之前的研究[23]，正在进行培训的住院医师中有70.6%有意移民国外执业。考虑到这一点，以95%置信水平对应的Zα、标准正态偏差，精度（对应效应大小）为10%，计算出的样本量为79。由于考虑了三组住院医师，总样本量计算为237。随后，基于最小样本量和每所大学正在接受住院医师培训的总人数，确定了每所大学中每个小组的最小部分。
研究工具
数据通过自填式研究人员自制问卷收集。问卷基于全面的文献综述、现有工具分析和对医学住院医师、临床教师和健康教育专家的预访谈开发。初步开发的工具包含42个项目。问卷由11名临床教师和健康教育专家独立审查，以解决内容效度。计算了内容效度比（CVR）和内容效度指数（CVI）。根据Lawshe表，最低CVR值确定为0.59，而最低CVI-I值设定为0.79。根据结果，修正了10个项目，删除了5个项目。因此，最终问卷中包含37个项目。内部一致性（Cronbach’s alpha）和重测信度（通过组内相关系数ICC）用于评估工具的可靠性。从小样本中选择了30名医学住院医师，并在三次间隔三周的时间内分发了两次问卷。计算出的ICC为0.90，表明良好的重测可靠性。此外，问卷的内部一致性也被确定为可接受，Cronbach’s alpha = 0.90。
问卷包含四个部分。第一部分包含七个关于参与者的人口统计和教育特征的问题。第二部分包含四个项目，涉及移民意愿的程度、移民计划、住院医师项目条件对移民的影响以及移民的最佳时间。第三部分重点在于根据医学住院医师的观点，影响医生移民意愿的因素。这些因素包括个人因素（4个项目）、社会文化因素（9个项目）、教育和学术因素（5个项目）以及经济和职业因素（8个项目）。这些项目采用六点李克特量表评分，得分越高表示该因素对受访者越重要。问卷的最后一部分包含两个最终问题，以确定最关键的因素和参与者对未来改进这些问题的态度。
数据收集
通过个性化消息联系参与者，说明研究目的、匿名性和保密性条款，并附上在线问卷链接。发送了两封跟进消息。
统计分析
使用SPSS 26版本进行数据分析。使用均值、标准差（SD）、频率和百分比描述数据。使用卡方检验、ANOVA检验以及单变量和多变量有序逻辑回归模型来确定移民意愿与各种因素之间的关联，并控制可能影响移民意向的潜在混杂变量。P值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
参与者的人口统计和教育特征
向符合条件的受访者分发了300份问卷，收回并填写了254份，响应率为84.6%。
受访者的平均年龄为30.55岁（SD=3.69，范围：26-45）。大多数参与者为男性（53.9%）且已婚（65.6%）。大多数参与者在TUMS学习（29.1%），主要是内科住院医师（20.1%）。大多数参与者在2021年开始住院医师项目（41.3%）。表1详细列出了研究参与者的人口统计和教育特征（表1）。
医学住院医师的移民意愿和计划
所有参与者中，81.5%表示愿意移民，其中20.9%表示非常高的意愿，24.4%表示高意愿，36.2%表示一般的意愿。然而，只有28%的参与者表示他们的移民计划处于平均水平及以上。此外，我们的研究还发现，在具有平均水平及以上移民意愿的医学住院医师中，只有32.9%计划在不同国家工作。总的来说，超过三分之二的医学住院医师（79.5%）表示，如果他们在进入住院医师项目前就了解当前的住院医师培训情况，他们选择移民而不是进入住院医师项目的意愿将达到平均水平及以上。关于最合适的移民时间，大多数参与者（44.5%）表示在获得医学博士学位后但在进入住院医师项目之前是最优的移民时间。
人口统计和教育特征与移民意愿的关系
为了比较不同人口统计和教育特征的移民意愿，我们首先将具有平均水平及以上移民意愿的参与者视为“倾向于移民”组，其余参与者被视为“不愿移民”组。没有一所大学、性别、婚姻状况和PGY变量与移民意愿有关。尽管几乎所有（94.7%）C组专业的医学住院医师都有移民意愿，但根据专业领域并未观察到统计学上的显著差异。然而，“倾向于移民”的医学住院医师的年龄明显小于“不愿移民”的医学住院医师（p = 0.03）。
人口统计和教育特征与移民计划的关系
同样，表示他们具有平均水平及以上移民计划的参与者被视为“计划移民”组，其他参与者被视为“不计划移民”组。在大学、性别、婚姻状况、PGY、专业领域和年龄方面，两组之间未观察到显著差异。
根据住院医师的观点，影响医生移民意愿的因素
根据医学住院医师的观点，影响移民意愿的最重要因素包括个人因素中的“在伊朗长期职业规划的不可靠性”（平均得分（± SD）：4.40 ± 0.81）；社会文化因素中的“政府和卫生政策制定者对医疗界的缺乏支持”（4.47 ± 0.78）；教育和学术因素中的“进入住院医师项目、亚专科、进修和找到工作的多种特权”（4.24 ± 0.78）；以及经济和职业因素中的“医务人员的收入与工作量和经济成本不成比例”（4.72 ± 0.61）。
在所有项目中，根据所得分数，最重要的因素如下：“医务人员的收入与工作量和经济成本不成比例”（4.72 ± 0.61）、“目的地国家的福利更好”（4.62 ± 0.650）和“医疗系统中的就业和收入法律不公平”（4.61 ± 0.64）。
当询问参与者四个领域中哪一个对医生移民的影响最大时，大多数（85.8%）选择了经济和职业因素。根据多项有序逻辑回归模型的结果（调整了年龄、性别、婚姻状况、毕业后年限、大学和专业领域的影响），经济和职业因素对移民意愿的影响最大，表现为最高的优势比。
最后，当询问个体对他们目前情况解决的乐观程度时，81.1%的人表示几乎没有或完全没有希望。
讨论
本研究表明，伊朗有很高比例的医学住院医师倾向于移民。此外，大多数医学住院医师表示，如果他们在入学时就了解住院医师项目的教育和职业条件，他们会倾向于移民而不是进入住院医师项目。然而，只有少数参与者实际计划移民。
尽管超过一半的医学住院医师表现出移民倾向，但在我们研究的人群中，移民计划相对较低。与我们的发现一致，伊朗最近的一项针对精神病医生的研究表明，83.7%的参与者有移民的愿望，这证实了医疗界高度的移民意愿。另一方面，正如本研究所观察到的，只有少数人采取了实际措施来移民。较早的伊朗研究，如Alaeddini等人的一项研究，显示伊朗医生的平均移民倾向为53.3%，其中大多数人尚未计划移民。这些研究反映了多年来伊朗医生移民倾向的增加。然而，由于移民的高成本、伊朗货币价值低、移民结果的不确定性以及限制训练有素的医疗力量流出的政府政策，移民计划似乎较低。因此，伊朗的医学博士必须在获得学位前完成强制服务。此外，最近的政策还要求医生在完成强制服务后支付高额费用才能获得医学博士学位。这些限制性政策使得最近毕业且无坚实财务背景的医生几乎无法实现移民。与此同时，其他国家的研究报告了不同的结果。与我们的发现一致，Da Costa等人在葡萄牙的一项研究表明，近75%的医学实习生曾考虑离开该国，而大多数（70%）尚未采取任何实际步骤进行移民。另一方面，罗马尼亚的一项针对医学生的调查显示，84.4%的学生计划在国外工作。在尼日利亚的另一项研究中，70%计划移民国外的医学住院医师和医学生已经开始计划移民。虽然医生的流动性及其移民意愿，尤其是在年轻医生中，是一个全球现象，但在几个高收入国家（HICs）情况似乎更好。例如，在立陶宛的一项研究中，只有五分之一的医学实习生有移民意向。同样，在奥地利的另一项研究中，不到一半的年轻医生有移民到其他高收入国家的意向。
我们研究中超过一半的医学住院医师表示，如果他们在入学前就了解住院医师项目的条件，他们将更倾向于移民而不是进入住院医师培训项目作为未来的职业路径。这一发现强调了伊朗当前住院医师培训条件对年轻医生移民的重要影响。参加住院医师考试的人数显著减少、医生对住院医师培训条件的不满以及对未来职业的担忧，正如Lankarani等人的研究所示，支持了这些发现。其他国家的报告显示，住院医师培训条件似乎也影响医生的移民。例如，在巴基斯坦Imran等人的研究中，60.4%的医学生打算在国外继续接受专科或亚专科培训，最常见的原因是住院医师培训对其未来职业的影响、研究生培训生的低薪以及医学住院医师的工作和经济条件。此外，埃及的一项研究发现，97.4%希望移民的医学住院医师表示，如果卫生部门的条件改善，他们会考虑改变决定。总体而言，这些观察结果表明，特别是LMICs的住院医师培训条件不佳在年轻医生移民中起着关键作用。因此，研究生医学培训可能是LMICs政策制定者保留其卫生人力的关键目标。优化住院医师的轮班时间、减轻工作负担、提高工资、提供财政援助和提高教育质量可能是减少毕业医生外流并增加住院医师项目录取率的有效措施。
在研究医学住院医师的移民意愿/计划与人口统计学特征的关系时，我们的研究未发现与性别或婚姻状况有任何关联。大约二十年前在伊朗进行的一项研究表明，男性更倾向于移民。传统上，女性在大多数LMICs中更多地参与社会义务，并且对家庭更加依赖，使她们地理流动性较低。然而，我们的研究结果表明，随着时间的推移，伊朗男女在远离家人追求职业方面的差距已经缩小，因为我们观察到男性和女性在移民意愿和计划方面没有差异。虽然一些研究已经表明人口统计学因素可能会影响医疗工作者的移民意向，但在其他一些研究中，年龄、性别和其他特征与移民意愿和计划之间没有显著关联。因此，正如de Silva等人所建议的那样，这些差异表明移民倾向和计划可能是高度个性化的决定，影响因素独特、多样且因人而异。
另一方面，我们的研究结果进一步显示，年龄与移民意愿之间存在显著关联。这一发现表明，年轻医生更渴望移民。类似地，其他针对伊朗卫生工作者和冰岛医生的研究也表明，年轻年龄与考虑移民呈正相关。我们的发现反映，初级住院医师和刚毕业的医生不太适应住院医师项目的条件，并且更有勇气改变决定，倾向于移民。与此相似，尼日利亚的初级住院医师比高级住院医师有更高的海外移民意向。支持我们的发现，每年伊朗有许多医学住院医师在入学几个月后退出住院医师项目。以前，这些申请人在接下来一年的入学考试中被禁止参加。然而，由于住院医师考试的参与率很低，伊朗最近的政策允许这些申请人再次参加，即使他们在前一年退出。这是鼓励医生进入住院医师项目的一些政策之一。
年轻医生倾向于从祖国移民的原因通常有很多。来自尼日利亚、伊拉克、罗马尼亚和德国的报告显示，工作不满是医生移民倾向的一个决定性因素。在我们的研究中，85.5%的医学住院医师表示，经济和职业因素是医生移民最重要的原因，统计分析也确认这是最具影响力的决定因素。其他因素，包括社会文化、个人、教育和学术原因紧随其后。其他几项研究也强调了经济和职业因素是卫生工作者移民的主要原因。然而，在另一项关于伊朗精神病学实习生和早期职业精神病学家的研究中，政治条件和工作相关因素被认为是影响医生移民的最关键因素。同样，来自其他国家的报告也提出了相同的核心移民原因，土耳其的主要移民原因是学术、工作和经济因素，而在波罗的海国家，这些原因更多集中在个人和经济因素上，而在埃及，医生移民是为了寻求更好的工作和经济激励。
将LMICs与HICs进行比较，可以看出，像伊朗这样的LMICs医生移民的主要驱动力包括更多的经济和职业问题，如低薪酬、恶劣的经济和工作条件、职业倦怠、国外更好的机会和生活质量提高。相比之下，HICs医生移民的原因更为复杂，不仅仅局限于经济条件。在这种情况下，职业、专业和个人因素发挥着更重要的作用。此外，尽管整体经济复苏影响了普通人群的移民模式，但由于各种因素，医生仍然继续离开他们的国家。例如，德国医生因工作满意度低、工作负担重、压力大和私人生活时间不足而寻求海外机会。同样，爱尔兰医生移民的显著因素包括薪水、爱尔兰医疗系统内的工作条件以及先前成功移民到澳大利亚的爱尔兰训练医生的经验。由于这些差异和各国医生移民因素的复杂性，应根据每个地区的具体情况制定策略，以有效防止这些高技能专业人员的移民。
LMICs医生，尤其是伊朗医生不断增加的移民意愿和减少的进入住院医师项目的意愿，是对改革原籍国卫生系统的紧急警告。作为首要要求，建议建立专门的组织来监测人力资源的移民状况，并评估相关的卫生政策。卫生系统改革应解决进入住院医师项目的过程，以提高教育质量，吸引和留住教授和教职员工，最终改革服务提供和支付系统。
为此，提出了许多解决方案，包括改变医学教育和更新课程，创造更安全、更好的工作环境，配备最新的医疗设备，提供更多专科培训机会，培训高级管理人员以支持其卫生人员，通过提供有竞争力的工资和财政支持改善年轻医生的工作条件。
然而，所有这些策略和其他策略都应在以下前提下进行：行动应是全面的，并考虑到卫生系统中的服务提供是团队合作，为了成功，团队中的所有成员都应该有一种满意感和参与感。
此外，我们的发现与其他关于LMICs的研究结果一致，表明预防性解决方案和策略应主要针对医生的经济和职业状况。这些解决方案应重点关注两个关键领域：改善住院医师期间的工作条件和补偿，以及改善住院医师后的经济和职业状况。政策包括根据标准限制住院医师的工作量和每周轮班时间，确保工资反映其工作和努力，认可住院医师为合法工作，为其本人及其家人提供保险和财政援助，可能会使住院医师经历对全科医生更具吸引力。此外，旨在改善住院医师毕业后就业条件的策略也是至关重要的。这可能包括根据他们服务区域的贫困程度调整专科医生的工资，确保工作和工作空间的安全，并让政府修改其工作义务。这些拟议措施可能会让住院医师对自己的职业未来充满希望，并可能减少伊朗的移民可能性。
最后，由于缺乏执行评估和可行性证据，研究方法应调查各国防止移民策略的各种经验，这可以为未来的研究提供适当的指南。
本研究有几个优点。首先，这是一项在伊朗进行的多中心全国性研究，合理数量的医学住院医师参加了顶尖医学院校的多个学科。此外，在本研究中，我们开发了一种结构化问卷，具有适当的有效性和可靠性，用于衡量医学住院医师的移民意愿和原因，该问卷有可能在其他机构中使用，以便在不同国家之间进行比较。最后，鉴于伊朗当前的政治和金融变化以及医生移民数量的增加，本研究是少数记录移民意愿及其根本原因的研究之一，卫生政策制定者可以通过这些研究来减少医学人才流失的负担。
在局限性方面，我们根据目前在伊朗执业的医学住院医师的观点调查了潜在的移民原因。相反，对已经移民的医生进行调查可能会得出更准确的数据，说明为什么医生会从伊朗移民。此外，自我报告数据收集的性质可能会引入报告偏差和社会期望偏差。我们试图通过保证受访者提供的数据绝对保密，并且问卷不包括个人身份信息来尽量减少这种情况。值得注意的是，在伊朗提供不同住院医师教育项目的46所医学院校中，只有9个城市的11所医学院校提供了至少70%的不同学科项目的覆盖率。本研究的研究人群包括这组中的四所大学，分别覆盖70-100%的各种住院医师项目，并涵盖了这些顶尖11所大学中超过49%的住院医师。然而，由于城市之间的文化和经济差异，以及特定住院医师项目在其他医学院校中可能存在的差异，有必要进行更全面的调查，涵盖所有顶尖医学院校，以生成更真实和普遍的结果，使政策制定者能够制定更有效的策略。
结论
总之，伊朗医生的移民是一个复杂且多方面的问题，对伊朗和接收这些技术专业人员的国家都有重要意义。尽管面临政治、经济和社会障碍等诸多挑战，伊朗医生仍继续移民。我们的研究结果表明，住院医师项目的条件对伊朗医生的移民意愿产生了巨大影响。如果这种高移民意愿转化为实际移民，将在不久的将来加剧该国专科医生的短缺。今后，继续监测和解决伊朗医生移民的原因和后果至关重要。应采取策略改善住院医师项目的教育、职业和专业条件。诸如标准化住院医师的工作量和每周轮班时间、考虑合理的工资支付、提供财政援助以及促进毕业后作为专科医生的就业条件等解决方案，可能会减轻年轻医生的移民负担。
(全文结束)
