《今日营养师》
第28卷第2期 第30页
炎症性肠病（IBD）是一组慢性、复发性免疫介导疾病，影响约240万至370万美国人。IBD会触发免疫系统攻击健康细胞，最常见的类型是溃疡性结肠炎，会损伤结肠和直肠的内层。其次常见的是克罗恩病，可影响从口腔到肛门的整个胃肠道，使肠壁区域发炎并造成可穿透肠壁的斑块状损伤。IBD症状包括腹痛和痉挛、慢性腹泻或便秘、排便急迫感和直肠出血，也可能出现食欲不振、疲劳和体重减轻。诊断基于家族史、体检和诊断测试，药物治疗是减轻炎症或抑制免疫反应的一线疗法。如果药物疗法失败，可能需要手术切除受影响的肠道区域。然而，手术通常不会带来长期缓解。这促使人们更仔细地审视营养疗法的作用——尤其是患者对非药物治疗疾病方法的兴趣日益增长。
去年秋天，欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）发布了一份共识声明，评估了诱导和维持缓解的饮食疗法证据。该声明与美国胃肠病协会（AGA）、国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）以及英国饮食协会（BDA）的类似声明一起，为临床实践提供了基于证据的建议，指出饮食在IBD管理中的作用已超越调整营养需求，现作为影响疾病活动和并发症的疗法应用。食物成分可影响肠上皮屏障的功能和肠道微生物群的组成，从而调节免疫系统的炎症反应。然而，由于此前缺乏明确的饮食建议，许多IBD患者经历了不必要且无益的饮食限制。
ECCO的首要建议之一是所有IBD患者都应有机会接触有IBD经验的营养师。德克萨斯州舒格兰The Crohn's & Colitis Dietitians的所有者、理学硕士、注册营养师Ashley Hurst表示：“很高兴看到更大的共识认可营养师在改善IBD患者健康结果和生活质量方面的作用。”然而，纽约罗马韦尔（Romanwell）虚拟远程医疗保险团体实践的创始人、理学硕士、注册营养师、CSDH、CPT Brittany Rogers则表示，她希望看到对IBD营养师重要性的认可不仅出现在营养领域的声明中，也出现在医疗指南中。“我认为这样才能获得更多转诊。”
肠内营养和肠外营养
全肠内营养（EEN）和部分肠内营养（PEN）长期以来一直被用于IBD治疗。强烈共识认为EEN可有效诱导轻中度克罗恩病儿童和成人缓解，PEN在高剂量（至少占总摄入量的50%）时同样有效。作者推荐使用标准肠内（聚合）配方，因为它们与要素配方和半要素配方同样有效。研究还支持克罗恩病患者在等待手术前至少进行两周的EEN，这或许能减轻炎症甚至避免手术。术前四周的营养可降低术后并发症风险，大多数证据指向四周EEN，如果EEN不可行，则进行10天口服营养补充。作者未发现足够数据来定义溃疡性结肠炎患者的最佳术前营养护理。
营养师也可考虑将PEN用于维持克罗恩病缓解（单独或作为药物疗法的辅助），有证据表明当PEN占日常能量需求的35%以上时效果最佳。然而，长期PEN的最佳时长和心理影响尚不清楚。
克罗恩病排除饮食（CDED）——一种三阶段饮食，从移除可能对肠道微生物群和肠屏障完整性产生负面影响的食物开始——联合PEN也被推荐用于诱导儿童缓解，并可考虑用于轻中度克罗恩病成人患者。但证据不足以支持无PEN的CDED作为克罗恩病的诱导疗法，也不支持CDED用于克罗恩病缓解的维持。
Rogers说：“我认为这确实加强了EEN、PEN和CDED对克罗恩病的推荐。我过去的患者中很少有人愿意接受EEN，但在过去一两年里，更多患者对CDED联合PEN以及单独使用PEN感兴趣。”
然而，基于证据不足，ECCO作者无法推荐将EEN、PEN或CDED用于溃疡性结肠炎。Rogers说：“关于溃疡性结肠炎患者饮食的研究确实不多。也许EEN同样有效，但我们完全不知道。”她将此归因于一个事实：更多克罗恩病患者最终需要手术——估计高达80%的克罗恩病患者和约30%的溃疡性结肠炎患者。
考虑到潜在风险，作者不推荐使用全肠外营养来诱导或维持IBD缓解，尽管有证据表明它对IBD（尤其是克罗恩病）可有效作为诱导疗法。
饮食模式
ECCO指南与AGA和BDA指南的一个分歧领域是关于地中海饮食。ECCO作者认为没有足够证据推荐地中海饮食以诱导IBD缓解，但可考虑将其作为溃疡性结肠炎维持缓解的药物辅助疗法。这让Rogers和Hurst都感到意外。
Rogers说：“AGA指南推荐所有IBD患者采用地中海饮食。所以这算是一种倒退，因为他们[ECCO]基本上说我们对克罗恩病证据不足。我觉得我们确实有足够的研究。”她补充说，ECCO的推荐与许多营养师已经在实践中采用的做法相悖。
Hurst说：“正如AGA指南所指出的，我们知道关于该饮食的研究显示，在六个月后，IBD患者的炎症标志物、疾病活动度和生活质量都有改善。”
声明作者指出，IBD饮食干预的大多数证据质量较低，很少有研究测量内镜、放射学或生化终点，或任何观察到的反应的持久性。因此，他们不推荐使用特定碳水化合物饮食、低微粒饮食、食物特异性IgG指导的饮食、无麸质饮食、克罗恩病治疗性饮食（CD TREAT）、自身免疫方案饮食、IBD抗炎饮食、4种策略减少硫化物饮食（4 SURE饮食）或溃疡性结肠炎排除饮食。
他们也不推荐低FODMAP饮食用于维持IBD缓解。然而，对于已处于缓解期但出现肠易激综合征样症状的患者，该饮食被推荐用于症状管理。
总体而言，在没有特定饮食干预的情况下，ECCO共识认为IBD患者——以及希望预防IBD的人——应遵循为普通人群推荐的相同健康饮食指南。作者指出，这通常意味着大量摄入水果、蔬菜、全谷物、坚果和种子、豆类和鱼类，少量摄入红肉、加工肉类以及高糖食物和饮料。他们指出，超加工食品摄入与克罗恩病的发生相关，但与溃疡性结肠炎无关。
食物成分和膳食补充剂
作者表示，虽然有足够证据建议减少红肉和加工肉类摄入以维持溃疡性结肠炎患者的缓解，但没有足够证据支持消除牛奶蛋白作为辅助诱导疗法。他们还指出，没有一致证据支持使用低纤维或高纤维饮食作为IBD的诱导或维持疗法，尽管作者确实注意到增加膳食纤维与降低IBD发生风险相关。
Hurst认为关于纤维的共识很重要。“我仍然看到很多患者被告知不能摄入纤维，因为他们患有IBD，但这根本不是事实。这阻碍了许多人看到改善，常常使患者更接近营养不良——而我们已经知道营养不良会影响药物反应。”
另一方面，作者写道缺乏证据推荐纤维补充剂或益生元，这让Rogers感到沮丧。“他们谈到车前草壳和其他可溶性纤维补充剂对诱导或维持缓解没有帮助，但实际上，我几乎对所有IBD患者都使用这些来进行症状管理。感觉他们完全没有提到这个巨大的缺口。”可能对溃疡性结肠炎有益的两种补充剂是姜黄素（姜黄的主要活性成分）和青黛（一种植物基化合物，也称为indigo naturalis）。姜黄素可作为抗炎药物美沙拉嗪（5-氨基水杨酸）的辅助疗法，用于诱导轻中度溃疡性结肠炎的缓解，也可单独用于维持缓解。然而，最佳配方、疗程和剂量尚不明确。青黛可单独或与姜黄素联合作为轻中度溃疡性结肠炎诱导缓解的辅助疗法，但不可用于维持缓解。由于两种补充剂均具有潜在毒性，建议在医疗监督下使用。
尽管较高血液水平的ω-3脂肪酸DHA与较低IBD风险相关，但没有足够证据推荐服用ω-3补充剂用于诱导或维持缓解。同样，没有足够证据推荐维生素D或谷氨酰胺补充剂。
营养不良与营养评估
建议对IBD患者进行膳食摄入评估，因为饮食限制常见——尤其是在疾病发作期间——常常导致能量和营养素摄入不足。由此产生的营养不良和肌肉减少症（骨骼肌非自愿流失）与IBD的不良临床结局相关。
由于体重指数不能准确代表IBD患者的身体成分，ECCO作者建议增加身体成分、肌肉功能或两者的评估。他们还建议监测微量营养素水平，最好在缓解期进行，因为在活动性疾病期间水平可能被错误改变。根据现有证据，接受回肠切除术的克罗恩病患者缺乏维生素D、叶酸、铁和维生素B12的风险最大。IBD患者的膳食铁和维生素C摄入量通常较低，膳食钙摄入量通常低于骨骼健康最佳建议值，因此建议评估这些营养素的膳食摄入量。
尽管承认IBD患者存在饮食限制，但除了简短提及进食紊乱外，没有讨论共病性的进食紊乱和进食障碍，尽管这种情况很常见。Rogers说：“研究表明，多达93%的IBD患者存在某种形式的进食紊乱。”她补充说，这最常见的是限制性进食，但她有一位患者因为其克罗恩病相关的胃肠道症状而进行催吐。“他的克罗恩病实际上导致了进食障碍。然后他感到内疚和羞愧——这个人群本来就有很多内疚和羞愧。他们应该就如何处理这些患者发表一些声明。”
证据缺口与未来方向
作者指出了许多证据缺口，并指出推进以饮食为中心的IBD研究需要增加研究营养师的数量以及资金支持。Hurst和Rogers同意关于饮食与IBD的总体研究存在缺口——Rogers说她特别希望看到更多关于显微镜下结肠炎以及克罗恩病患者瘘管和狭窄的研究——但也认为ECCO共识遗漏了一些其他要点。
Hurst说：“我不认为这份共识涵盖了IBD研究的全部领域。它也与AGA和IOIBD指南的其他临床更新相当矛盾。文章还往往以二元方式讨论所讨论的治疗方法有多成功，但没有承认全部成功标志，即没有承认不同类型的缓解——症状缓解、炎症缓解、内镜/组织学改善。”
Rogers说她有很多患者希望能够停药，她对此感到挣扎，因为她自己也患有IBD，知道症状发作有多么令人虚弱。“我个人认为，让我们做所有基于证据的干预，尽可能长时间地让你保持缓解。但我尽量放下自己的想法。现实是，如果他们没有从我这里得到帮助，他们就会从互联网或某个给他们非证据信息的人那里得到帮助。所以，我们还没有足够的研究证明地中海饮食能诱导溃疡性结肠炎缓解，但如果有人要执行一种没有研究的限制性饮食，那么地中海饮食对他们来说比那种饮食更好。”
她说，当研究有限时，她可能会出于知情同意的考虑与患者分享这一点。“例如，EEN已经在急性重症住院的溃疡性结肠炎患者亚群中进行过研究。它显示出一些益处，并且是一项随机对照试验，但只是一项研究。当我们没有其他饮食选择时，难道就不应该对那部分患者使用它吗？我认为我们应该使用工具箱中的所有工具——只要它是高质量的研究，并且不会造成伤害。”
Hurst说她很高兴看到关于IBD营养疗法的讨论越来越多，以及拥有IBD经验的营养师在护理团队中的重要性。“然而，如果这是我第一次阅读关于IBD营养的文章，我个人会感觉我无法为我的患者做很多事情——而实际上，许多IBD患者已经非常限制饮食，为了避开触发症状而跳过餐食，并显示出营养不良的迹象。高达75%的IBD患者在某些时候经历过营养不良，这正是营养师可以真正提供帮助的领域。治疗营养不良、密切关注营养素并通过质地改良和其他工具帮助患者扩大其受限饮食，这对他们的生活质量和提高缓解机会非常有帮助。对于那些寻求指导的人，我建议也参考IOIBD指南和ESPEN指南。”
——Carrie Dennett, MPH, RDN，是《西雅图时报》的营养专栏作家、Nutrition By Carrie的所有者，以及《健康为你：非节食最佳健康之路》一书的作者。
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