摘要
本专栏讨论放射诱导性冠状动脉疾病（RICAD）——癌症幸存者接受胸部放疗后日益突出的冠心病特殊病因。RICAD通常在纵隔放疗后数年甚至数十年发病，常累及无传统心血管危险因素的年轻患者。与典型动脉粥样硬化不同，RICAD由慢性炎症和纤维化驱动。临床医生应对癌症幸存者保持高度警惕，治疗策略倾向于药物治疗和必要的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
关键词：放射诱导性冠状动脉疾病（RICAD），胸部放疗（RT），经皮冠状动脉介入治疗（PCI），癌症幸存者，心脏毒性监测
病例报告
36岁女性因间歇性劳力性胸痛一个月就诊，近期出现持续3小时的急性发作，伴有冷汗和呼吸困难。既往病史显示10年前接受霍奇金淋巴瘤综合治疗（含化疗后41Gy纵隔放疗）。无传统心血管危险因素。12导联心电图显示aVR导联ST段抬高，V1-V6导联ST段压低，提示阻塞性冠心病。冠状动脉造影显示左主干远端及其分叉处狭窄90%，右冠状动脉正常（图1左）。血管内超声（IVUS）显示弥漫性偏心纤维斑块，无脂质核心或钙化，不符合典型动脉粥样硬化特征（图1右）。患者接受药物洗脱支架（DES）经皮冠状动脉介入治疗，术后给予规范药物治疗，数日出院。3个月随访无症状，运动耐量良好。
图1
（左）冠状动脉造影显示左主干远端严重狭窄延伸至前降支近端。（右）血管内超声显示左主干远端显著狭窄，环周纤维斑块无钙化。
引言
放射诱导性冠状动脉疾病（RICAD）是胸部放疗后的严重迟发并发症，尤其在霍奇金淋巴瘤和乳腺癌幸存者中多见。典型发病时间为暴露后数年至数十年（乳腺癌患者平均10年，霍奇金淋巴瘤幸存者2-3个十年）。风险显著升高，霍奇金淋巴瘤幸存者风险增加250%，乳腺癌幸存者增加25%。主要危险因素包括25岁前暴露（相对风险最高）、高累积放疗剂量（＞25Gy心脏平均剂量）、较大心脏照射体积、防护不足、原有冠状动脉粥样硬化，以及合并使用心脏毒性化疗药物（如雄激素剥夺治疗、免疫检查点抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂）。
RICAD的病理生理机制与典型动脉粥样硬化显著不同。放疗损伤导致内皮细胞缺失、慢性炎症、氧化应激和纤维内膜增生。组织学显示这些斑块富含胶原和纤维蛋白，脂质含量极少。病变常累及冠状动脉近端节段，表现为长段、光滑、同心圆状管状狭窄。诊断具有挑战性，许多患者无症状或症状不典型。可疑时需采用冠状动脉CT血管造影（CTA）或侵入性冠状动脉造影明确解剖结构。负荷灌注成像（特别是正电子发射断层显像）对临床、亚临床和微血管病变敏感。血管内成像可进一步明确纤维化非钙化斑块特征。
RICAD管理复杂，放疗相关组织损伤增加手术风险。外科血运重建受限于愈合不良、导管钙化及既往胸部手术史，伴随更高的移植物失败、围手术期并发症和死亡率。因此，对于左主干或三支病变，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合优化药物治疗是首选方案（若技术可行）。监测策略强调早期识别和积极危险因素干预。对高危个体，证据支持放疗后5年开始负荷灌注成像或冠状动脉CT血管造影。鉴于RICAD隐匿性，临床医生应保持高度怀疑，采取主动个体化监测干预策略。最后，所有患者术前应全面评估瓣膜、心肌、心包及传导系统病变，采用多学科心脏团队决策模式至关重要。
要点回顾
- 放射诱导性冠状动脉疾病：风险与预防
- 接受胸部放疗（尤其是淋巴瘤或乳腺癌治疗）的患者，治疗后数年到数十年面临新发或原有冠心病加速风险。风险与剂量相关（心脏平均剂量＞25Gy风险最高），年轻暴露者（＜25岁）风险最高。尽管RICAD可独立于传统危险因素发生，但积极控制危险因素可最大程度降低发病率。预防应从放疗前开始并持续终生。
- 采用心脏保护放疗技术（如深吸气屏气、呼吸门控技术、图像引导放疗）可显著降低心脏辐射暴露风险。
- 放射诱导性冠心病的病理生理
- 放射线可导致内皮损伤，加速动脉粥样硬化、纤维化和阻塞性冠心病。病变常累及冠状动脉起始部和近端节段，可导致三支病变。血管内成像显示纤维性非钙化斑块伴负性重构。
- 长期监测
- 鉴于放射诱导性冠心病的延迟发病特性，长期心血管监测至关重要。胸部放疗幸存者应定期进行心血管评估，即使无症状。
- 高危患者应在放疗后5年开始功能成像和/或冠状动脉CTA筛查。无症状患者若原有冠心病或解剖成像发现显著病变，应考虑功能心脏成像。对无症状但存在放射诱导缺血患者，建议多学科心脏团队讨论血运重建方案。
- RICAD诊断
- 诊断困难源于其延迟发病和表现多样，许多患者症状不典型。胸痛和呼吸困难也可能源于心包、肺或胸壁放射损伤，使诊断复杂化。因此，对既往胸部放疗患者需保持高度怀疑。
- 可疑RICAD患者的缺血评估与普通人群相似。冠状动脉CTA和负荷灌注成像是检测临床冠心病的重要工具。根据无创检查结果和临床表现可考虑侵入性冠状动脉造影。正电子发射断层心肌灌注成像可用于评估微血管病变。
- 管理策略
- 对RICAD合并可诱导缺血、左主干病变或其他放疗相关心血管受累患者，强烈建议多学科团队讨论临床决策。
- RICAD治疗与标准冠心病管理一致，包括生活方式改变、药物治疗和必要时经皮冠状动脉介入治疗。放疗导致组织纤维化和愈合不良，使外科搭桥成为次选方案。
- 接受胸部放疗的癌症幸存者急性冠脉综合征风险增加且预后更差，临床表现可能不典型。立即冠状动脉造影和PCI可改善预后。
结论
RICAD是胸部放疗患者的重要迟发并发症。提高认知、加强长期监测和适当诊断策略对早期发现和管理至关重要，最终改善患者预后。
竞争利益
作者无利益冲突声明。
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