摘要
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种具有高死亡率和致残率的疾病，常影响劳动年龄人群，造成重大的社会经济负担。在存活于初始出血的患者中，约30%会经历延迟性脑缺血（DCI），这是导致预后不良的重要因素。然而，通过及时治疗，这种情况具有可逆性。发病时CT扫描显示的出血量（改良Fisher量表评估）以及患者入院时的神经功能状态，是DCI最强的预测因素。早期预防包括口服尼莫地平和维持正常血容量，其他治疗方案证据支持有限。诊断仍具挑战，主要依赖临床检查，这对无意识或镇静的高级别aSAH患者尤为明显。此时需要经颅多普勒（TCD）、连续脑电图（cEEG）或CT灌注（CTP）等辅助方法。治疗旨在预防脑梗死和不良临床结局，包括血流动力学优化、诱导高血压、增加心输出量以及血管内治疗。然而关于DCI管理的随机对照研究数据仍然稀缺，亟需更多研究深入探讨。
引言
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）占所有卒中病例的5%-10%，主要影响年轻人群，造成显著的经济和社会影响。全球范围内，30%-50%的存活者存在长期残疾。延迟性脑缺血（DCI）是约30% aSAH患者出现的并发症，最常见于症状出现后3-14天，是导致幸存者不良结局和成本增加的主要原因。约30%-40%的DCI患者出现死亡或永久性神经功能缺损。本文旨在综合评述DCI的发病机制、临床表现及管理策略，探讨影响患者预后的重要因素，并提出潜在研究方向。
定义
2010年Vergouwen等人提出了更精确的DCI定义。2019年，多学科国际专家组确立了相关术语。临床恶化表现为局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语）或GCS评分下降≥2分，持续至少1小时，且排除其他原因。脑梗死需在aSAH后6周内CT/MRI显示缺损，且排除手术等因素。血管痉挛定义为CT血管造影等检查显示大血管狭窄，症状性血管痉挛指血管造影显示血管痉挛并出现缺血症状。
发病机制
颅内血管痉挛曾被认为是DCI的唯一原因，但近年研究发现其涉及多种病理机制，包括微血管功能障碍、微血栓形成、皮质扩散去极化（CSD）和神经炎症。自由基反应、内皮损伤、内皮素-1增加及一氧化氮（NO）减少导致血管痉挛，可通过DSA等检测。但DCI仅30%患者出现，且不一定与血管狭窄区域对应。微血管功能障碍表现为脑自动调节受损、神经血管耦合中断和血脑屏障破裂。脑膜淋巴系统障碍导致红细胞外渗，加速脑实质损伤。微血栓形成涉及Virchow三要素改变，动物模型和临床研究均证实其与脑缺血的关联。皮质扩散去极化引起的高灌注期后出现低灌注，以及炎症因子释放导致的神经毒性，都是重要机制。
DCI预测因素
预测DCI对患者管理至关重要。传统预测因素包括初始CT出血量（改良Fisher量表）和入院时神经状态（WFNS和Hunt-Hess量表）。VASOGRADE评分（结合WFNS和改良Fisher）可分类患者风险，黄区（OR 1.31）和红区（OR 3.19）风险更高。其他预测因素包括女性、糖尿病、C反应蛋白早期升高、高血压史、入院高白细胞计数、颅内感染、吸烟、高血糖、脑积水、DSA显示侧支循环不良和早期全身炎症反应。值得注意的是，动脉瘤位置和大小与DCI无关。CSF乳酸和葡萄糖水平升高，以及NT-proBNP水平升高也与DCI相关。机器学习模型如随机森林、XGBoost在整合临床变量和影像特征后，表现出比VASOGRADE等传统模型更高的预测准确性。
预防措施
尼莫地平是唯一被证实对预防DCI安全有效的药物。随机对照试验证明其可改善8项结局指标。推荐在出血后96小时内开始口服60mg q4h，维持21天。新型尼卡地平缓释植入物（NPRIs）可降低血管痉挛发生率和新发脑梗死。维持正常血容量（Euvolemia）和早期目标导向治疗（EGDT）可改善预后。腰大池引流比脑室引流更有效降低DCI和氧化应激。脑脊液过滤（Neurapheresis）可能通过减少血块负担起作用，但需进一步验证。
诊断与干预指征
清醒患者的DCI诊断依赖连续神经功能检查（每2-4小时一次）。对于昏迷或镇静的高级别aSAH患者，推荐使用TCD、CTP、cEEG等辅助监测。CTP参数：平均通过时间>6.5秒，脑血流<25ml/100g/min具有高敏感性和阴性预测值。cEEG监测中α/δ比值下降>10%和α变异性降低提示早期DCI。近红外光谱（NIRS）通过监测区域脑氧饱和度变化预警缺血。脑微透析监测乳酸/丙酮酸比值>40或葡萄糖<0.5mmol提示能量危机。颅内压监测维持脑灌注压>70mmHg可减少缺氧风险。
DCI管理
确诊后需立即干预以预防脑梗死。高容量中心（年处理35例以上）的管理可改善预后。首先通过晶体液扩容（15ml/kg）维持正常血容量。血红蛋白目标值>7g/dL，但具体阈值需个体化。诱导高血压（目标收缩压160-180mmHg）和正性肌力治疗可改善脑灌注。米力农可改善心输出量并具有直接血管扩张作用，推荐目标心输出量>4L/min/m²。血管内救援治疗（ERT）包括动脉内血管扩张剂（尼莫地平为首选）和球囊血管成形术（针对近端血管重度狭窄）。治疗需多模态监测整合，避免盲目血流动力学增强。
结论
DCI是aSAH患者长期预后的重要决定因素，需要多模态神经监测以确保准确诊断。该病症应视为神经急症，需立即实施维持正常血容量、颅内压管理和血管内治疗。未来需解决的关键问题包括干预指征、血压目标值、血流动力学增强疗效、抗血小板/小剂量肝素预防微血栓形成、脑氧和微透析目标值优化、吸入麻醉剂神经保护作用、星状神经节阻滞预防血管痉挛、脑脊液引流疗效及最佳预防策略等。这些研究方向有望显著降低DCI发生率，改善患者长期预后。
冲突声明
作者声明无利益冲突。
作者贡献
概念提出：IPM, CRCA, NVOS, PK；方法论：IPM, CRCA, PK；项目管理：IPM, PK；监督：GSS, PK；可视化：NVOS；初稿撰写：IPM, CRCA；审阅与编辑：NVOS, JBCA, GSS, PK。
数据可用性声明
研究内容包含在稿件中。
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