摘要
脑内出血（ICH）占所有卒中的20%，是导致死亡和残疾的重要原因。脑内出血幸存者的ICH复发风险为1.3%-7.4%。虽然我们更关注ICH的复发，但缺血性梗死也经常发生。这引发了关于在不增加ICH风险的情况下启动抗血栓治疗的获益的治疗困境。本文报告一例因高血压性实质出血入院的患者，入院一周内发展为小脑梗死。患者为40岁男性，无任何合并症，表现为加速性高血压和右侧偏瘫。立即进行的计算机断层扫描（CT）显示脑内出血伴脑室内出血。一周后重复脑部CT显示小脑区域亚急性梗死。进一步检查发现患者存在蛋白S缺乏症。
脑内出血幸存者发生再出血和缺血性卒中的风险增加。关于ICH后缺血事件的负担及其预测因素的数据仍然缺乏。多项研究观察到，既往缺血性卒中、积极降压以及ICH的手术清除与弥散加权病变独立相关。另有假说认为，在慢性高血压ICH患者中积极降压可能损害脑灌注压，从而导致缺血性损伤。根据目前有限的研究，原发性ICH患者面临包括缺血性卒中在内的其他主要血管事件的风险。这引发了关于降压策略以及启动抗血栓治疗时间框架的治疗困境。可能需要进一步研究来确定缺血性损伤的危险因素，分析这些梗死对预后的影响，并制定最佳管理策略以阻止血管损伤。
关键词： 病例报告，脑内出血，缺血性卒中，脑内出血后缺血性卒中，蛋白S缺乏症。
引言
脑内出血（ICH）占所有卒中的20%，是导致死亡和残疾的重要原因。脑内出血幸存者的ICH复发风险为1.3%-7.4%。在评估风险时，ICH的部位是一个重要因素；脑叶ICH的复发率更高。虽然我们更关注ICH的复发，但缺血性梗死也经常发生。这引发了关于在不增加ICH风险的情况下启动抗血栓治疗的获益的治疗困境。ICH后缺血事件的负担及其预测因素的数据仍然缺乏。1 根据相关研究，5年随访中主要缺血性事件的发生率是出血性事件的六倍。Hill MD等人的研究显示，因缺血性卒中再入院的发生率为每年3%，而出血性卒中为2.4%。2
本文报告一例以原发性ICH入院后发展为小脑梗死的患者，经检查发现存在蛋白S缺乏症。
病例描述
一名40岁男性患者，无慢性疾病史，因呕吐和右侧无力入院，症状始于入院前4小时。到达时，患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）为7分，右侧重度偏瘫。血压为225/105 mmHg。脑部计算机断层扫描（CT）显示左侧顶叶深部白质急性出血，中线移位3.5 mm，伴侧脑室、第三和第四脑室内出血（图1）。实验室检查显示肾功能损害，但电解质和其他常规血液检查正常。根据方案，患者开始接受抗水肿治疗和降压治疗。病例经神经外科团队讨论，建议保守治疗。入院第三天，患者病情恶化，予以气管插管和机械通气。重复脑部CT显示出血密度轻微降低，并新出现双侧小脑低密度影，提示亚急性梗死。脑磁共振成像（MRI）显示亚急性基底节血肿，伴左侧小脑和左侧中脑急性梗死（图2）。进一步检查发现患者存在蛋白S缺乏症。心脏超声（ECHO）未见血栓，颈动脉多普勒检查正常。
图1： 计算机断层扫描（CT）显示左侧基底节出血伴脑室内出血
图2： 弥散加权成像显示左侧小脑梗死
讨论
脑内出血幸存者发生再出血和缺血性卒中的风险增加。关于病因和管理策略的数据仍然缺乏。根据Menon RS等人的研究，3 超过三分之一的原发性ICH患者在基线时存在持续性缺血，超过四分之一的患者在一个月内发展为缺血性卒中。Prabhakaran S等人的另一项研究显示，4 超过五分之一的患者存在亚临床、皮层下急性脑梗死，表现为弥散加权病变。该研究还观察到，既往缺血性卒中、积极降压以及ICH的手术清除与弥散加权病变独立相关。另有假说认为，在慢性高血压ICH患者中积极降压可能损害脑灌注压，从而导致缺血性损伤。根据目前有限的研究，原发性ICH患者面临包括缺血性卒中在内的其他主要血管事件的风险。这引发了关于降压策略以及启动抗血栓治疗时间框架的治疗困境。可能需要进一步研究来确定这些病变对预后的影响，并制定最佳管理策略以阻止血管损伤。
【全文结束】
