脑出血（ICH）占所有卒中的20%，是致死率和致残率的重要原因。脑出血幸存者有较高的再发脑出血风险，风险范围为1.3%至7.4%。在评估风险时，脑出血的位置是一个重要因素。脑叶型脑出血的复发率较高。尽管我们更关注脑出血的复发，但缺血性梗死同样频繁发生。这引发了关于启动抗血栓药物治疗的益处与不增加脑出血风险之间的治疗难题。目前，关于脑出血后缺血事件的发生率及其预测因素的数据仍然不足。根据一项研究，在5年的随访中，主要缺血事件的发生率比出血事件高出六倍。Hill MD等人的研究表明，每年因缺血性卒中再次入院的比例为3%，而因出血性卒中的比例为2.4%。
在此，我们报告了一例原发性脑出血患者，其住院期间发生了小脑梗死，并被诊断出患有蛋白S缺乏症。
病例描述
一名40岁的男性患者，无慢性病史，因呕吐和右侧肢体无力于4小时前被送至我院。入院时，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为7分，伴有右侧完全性偏瘫。其血压为225/105 mmHg。脑部计算机断层扫描（CT）显示左侧深部顶叶白质急性出血，中线移位3.5毫米，并伴有侧脑室、第三脑室和第四脑室内出血（图1）。实验室检查显示肾功能受损，电解质和其他常规血液检查正常。按照协议，患者接受了抗水肿措施和降压治疗。我们的神经外科团队讨论了该病例并建议保守治疗。第三天，患者的病情恶化，随后进行了气管插管和机械通气。重复脑部CT显示出血密度轻微减少，并新发现双侧小脑低密度影，提示亚急性梗死。脑部磁共振成像（MRI）显示基底节区亚急性血肿伴左侧小脑和左侧中脑急性梗死（图2）。进一步检查发现患者存在蛋白S缺乏症。超声心动图（ECHO）未见血栓，颈动脉多普勒检查正常。
图1： 计算机断层扫描（CT）显示左侧基底节区出血伴脑室内出血（IVH）
图2： 弥散加权成像显示左侧小脑梗死
讨论
脑出血幸存者面临复发性出血和缺血性卒中的高风险。然而，关于其病因和管理策略的数据仍然不足。Menon RS等人的一项研究表明，超过三分之一的原发性脑出血患者在基线时即出现持续性缺血，超过四分之一的患者在一个月内发展为缺血性卒中。Prabhakaran S等人的另一项研究发现，超过五分之一的患者通过弥散加权成像显示存在亚临床、皮质下急性脑梗死。他还观察到，既往缺血性卒中、过度降低血压以及脑出血的手术清除均与弥散加权成像病变独立相关。此外，他推测在慢性高血压脑出血患者中，过度降低血压可能会损害脑灌注压，从而导致缺血性损伤。根据迄今为止有限的研究，原发性脑出血患者存在其他重大血管事件（包括缺血性卒中）的风险。这引发了关于降低血压的治疗困境，以及何时开始使用抗血栓药物的时间框架问题。可能需要进一步研究来确定这些病变对预后的影响，以及如何制定最佳管理策略以阻止血管损伤。
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