近日，研究人员通过汇总四项主要试验的数据，进行了一项大规模患者水平的荟萃分析，结果表明，卒中后尽早启动直接口服抗凝药（DOACs）对部分患者而言是安全且有效的。
研究发现，对于急性缺血性卒中和心房颤动（Afib）患者，如果在卒中发作后4天内启动DOAC治疗，30天内的后续卒中事件发生率显著降低（2.1% vs 3.0%，OR 0.70，95% CI 0.50-0.98），无论初始卒中严重程度、再灌注治疗情况以及之前是否使用过口服抗凝药。伦敦大学学院卒中研究中心的David Werring博士及其同事指出，早期启动DOAC治疗不仅减少了复发性缺血性卒中的发生率（1.7% vs 2.6%，OR 0.66，95% CI 0.45-0.96），而且两组之间的症状性颅内出血（sICH）风险相似（均为0.4%，OR 1.02，95% CI 0.43-2.46）。
Werring的研究团队在《柳叶刀》杂志上发表的CATALYST报告中写道：“我们的研究结果表明，临床医生应在卒中后4天内启动DOAC治疗，并不支持延迟启动DOAC的做法。此外，早期启动DOAC还具有潜在的实际优势，例如提高患者的依从性和缩短住院时间。”
然而，作者警告称，这项包括超过5,400名患者的荟萃分析中，大多数是轻度至中度卒中患者。而“非常严重的卒中、严重占位性出血性转化或两者兼有的患者在CATALYST中并未得到充分代表，因此临床医生仍需为这些患者做出个体化决策。”
“尽管如此，我们的数据表明，除了特殊情况外，早期启动DOAC似乎对广泛的急性缺血性卒中和房颤患者有益，可以常规用于降低30天内早期缺血性卒中复发的风险。”Werring及其同事总结道。
长期以来，临床医生一直在思考卒中后何时开始抗凝治疗，因为关键的DOAC试验并未纳入近期卒中幸存者。
TIMING、ELAN、OPTIMAS和START试验正是为了回答这一问题而设计的。然而，单独来看，这些试验均无法明确证明早期启动DOAC在不增加过度出血风险的情况下是有效的，因此国际指南对此尚无明确建议。
Werring及其同事承认，在这四项试验中，早期与晚期启动DOAC的时间界值有所不同，他们指出，研究人员仍在寻找卒中后启动DOAC的最佳时机。
约翰·霍普金斯大学的Wendy Ziai博士和雅典国立卡波迪斯特里安大学阿提孔大学医院的Georgios Tsivgoulis博士在随附的社论中写道：“即便如此，严格遵循预定义的早期或晚期启动阈值可能会过于简化这一复杂决策过程，该过程通常需要评估其他合并症，如高龄、多重用药和虚弱状况，这些情况下延迟DOAC治疗可能带来更大的益处。”
此外，不同口服抗凝药的风险收益比也可能因药物种类而异。大多数试验中的患者使用的是阿哌沙班（Eliquis），而其他DOAC药物如达比加群（Pradaxa）、艾多沙班（Savaysa）和利伐沙班（Xarelto）的研究较少。
CATALYST荟萃分析汇总了这四项研究，最终纳入了5,441名急性缺血性卒中和房颤患者。其中，大部分来自OPTIMAS试验（67%），其次是TIMING（16%）、ELAN（14%）和START（3%）试验。
Werring的研究团队报告称，受试者的平均年龄为77.7岁，女性占45.4%，NIH卒中量表中位数评分为5分。这些患者梗死面积较小，且不存在出血性转化的风险。
在早期DOAC组中，从症状出现到DOAC启动的中位时间为3.0天，而在晚期DOAC组中为7.2天。27.4%的患者接受了静脉溶栓再灌注治疗。
研究的主要终点是随机分组后30天内复发性缺血性卒中、症状性颅内出血（sICH）或未分类卒中的复合事件。
研究人员指出，将死亡的竞争风险加入主要终点后，早期启动DOAC的估计获益降至统计学无显著性（5.1% vs 6.3%，OR 0.81，95% CI 0.64-1.01）。
Ziai和Tsivgoulis写道：“CATALYST的结果为在轻度至中度急性缺血性卒中后4天内早期启动DOAC的策略提供了最明确的支持证据。不过，基于事后功效计算，该研究的功效不足。”
Werring及其同事提醒，另一个重要的局限性在于，并非所有患者都通过脑成像确认了复发性缺血性卒中。
Ziai和Tsivgoulis表示：“对于出血风险较高的患者，我们期待计划中的进一步分析……包括基线影像上的出血性转化、梗死范围和严重小血管疾病的影像数据。”
该研究得到了英国心脏基金会、英国国家卫生与护理研究所伦敦大学学院医院生物医学研究中心和瑞士国家科学基金会的支持。
Werring报告称获得了英国卒中协会、英国心脏基金会和英国国家卫生与护理研究所高级研究员奖的资助；他还从拜耳公司获得演讲酬金；从Alexion和诺和诺德公司获得演讲和主持酬金；从Alnylam、拜耳和诺和诺德公司获得咨询费；并担任PROHIBIT-ICH和OPTIMAS试验的首席研究员，同时参与了OXHARP DSMB及LACI-2、TICH-2、TICH-3、RESTART、MACE-ICH和PLINTH试验指导委员会的工作。
共同作者报告了与行业和其他实体的多项关系。
Ziai报告称获得了美国神经疾病与中风研究所的资助，并担任《神经重症监护》杂志的副主编。
Tsivgoulis未披露相关信息。
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