当讨论心脏手术后的认知功能下降，特别是使用体外循环(CPB)的情况时，首先需要定义什么是认知功能下降。《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)将神经认知障碍分为3种综合征：谵妄、轻度神经认知障碍和重度神经认知障碍。与体外循环最常相关的情况是轻度神经认知障碍，定义为在1个或多个认知领域出现下降：复杂注意力、执行功能、学习与记忆、语言、感知运动技能和社会认知。
采用这种认知功能下降的框架，作者指出科学文献在研究方法上存在不一致。许多研究缺乏对照组，使用不同的认知测试（这些测试并未评估相同的功能），未能区分短期和长期结果，或随访不完整。这些因素共同造成了心脏手术与永久性认知功能下降之间存在因果关系的误导性认知。
通过详尽的文献检索，并区分早期认知功能下降（<6个月）和晚期认知功能下降（>6个月），本综述分析了不同研究之间的不一致性，并依靠大样本量的随机临床试验来挑战体外循环在认知功能下降中的假定因果作用。
评论：
挑战在社会中已确立的观点，或者在本例中是科学界的观点，从来都不是一件容易的事。即使在医生中，某些信念也会持续存在，超出单个研究所能反驳的范围。然而，这不应阻止我们质疑那些我们往往视为理所当然的概念。
在我看来，这篇综述的兴趣在于3个主要方面：细致分析所揭示的现有研究的不一致性、扎实方法论的重要性，以及打破既定假设的困难。
这篇文章的结果突显了认知功能下降与心脏手术或体外循环之间缺乏明确联系。为此，作者分析了从1970年代左右的最早报告至今的出版物。他们确定了与心脏手术后认知功能下降相关的因素，包括术后疼痛、药物、全身麻醉、血栓栓塞、基础认知障碍和年龄。他们还报告使用了42种不同的测试，这些测试不仅以不同方式评估不同的认知功能，而且还在不同的术后时间点进行，通常没有后续随访，有时甚至没有术前基线测试。
然而，当分析CORONARY或ROOBY等随机临床试验时，这些试验在手术前、手术后1个月和手术后1年进行了神经认知测试（有和没有体外循环），结果表明使用或不使用体外循环的手术在1年时认知功能下降方面没有显著差异。同样，另一项比较经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与有和无体外循环的冠状动脉旁路移植术(CABG)的研究不仅显示这些策略之间没有显著的认知差异，而且当将非体外循环CABG与PCI进行比较时，还观察到记忆下降，而在体外循环CABG与PCI比较时并未出现这一发现。
当心脏手术不是分析的主要焦点时，关于认知功能下降发展的流行病学研究可能提供进一步的见解。在Rochester Epidemiology Project的一项研究中，该研究检查了5年内新发痴呆病例，先前的心脏手术并未显示是这种类型认知障碍的风险因素。这使我们考虑这样一个假设：心血管疾病本身可能是认知功能下降进展的独立风险因素。
另一个值得强调的点是任何类型研究中稳健初始方法论的重要性。从实验研究到荟萃分析，我们在设计研究时必须谨慎，在解释结果时必须保持批判性。精心设计的基线人口统计学评估，包括解决主要和次要目标所需的变量，以及充分的随访，至关重要，特别是在处理可能可逆的疾病时。我们还应该认识到，当用于测量同一变量的方法不同甚至不兼容时，比较研究的困难。
最后，我想强调并认可挑战迄今为止可用证据的复杂性。心脏手术的早期岁月并不容易，可能最早讨论心脏手术后认知功能下降的文章试图质疑这些手术的安全性。因此，本文的大部分价值在于其对迄今为止积累的证据的批判性阅读，以及作者识别可能模糊因果关系与巧合之间区别的潜在混杂因素的能力。
参考文献：
Waterford SD, Whitlock EL, Ad N. Mind over heart: Is cognitive decline after cardiac surgery real? J Thorac Cardiovasc Surg. 2026 Apr;171(4):954-960.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.11.001.
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