2025年9月22日 7分钟阅读时间
心脏病学
南希·斯威策（Nancy Sweitzer）：医学教授，心脏病学系；医学部临床研究副主席；临床与转化科学研究所副所长；华盛顿大学医学院心脏病学系临床研究主任，美国密苏里州圣路易斯
引用：EMJ Cardiol. 2025;13[1]:xx-xx.
您的大部分职业生涯都致力于理解心力衰竭。最初是什么吸引您进入这个复杂领域，自您开始工作以来，该领域有何发展？
我在这个领域已经工作很长时间了。最初吸引我进入心脏病学，然后是心力衰竭领域的原因，是能够治疗病人并让他们感觉更好。作为一名医学生，我记得曾在一周内通过利尿治疗为几位患者排出数十磅的体液；看到他们最终感觉好多了，我非常高兴，而那是在我们拥有当今现代有效疗法之前。
我现在已经参与临床试验25年了，看着新疗法改善生活质量和延长寿命，这让我感到无比欣慰。我总是说，我拥有世界上最好的工作。我们照顾休克患者、濒临死亡的患者、危重患者，我们拥有可以挽救他们生命的工具。但我们也与患者建立长期关系，持续数年甚至数十年，帮助他们感觉更好，稳定疾病，并实现他们的目标。这是两全其美：心脏病学的急性、激动人心的护理，以及与患者的长期、有意义的联系。
最近的研究表明，射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）对女性的影响尤为严重。这应如何影响试验设计和治疗策略？
这非常有趣。我认为女性正常的血液循环功能与男性有很大不同，而我们尚未充分研究或认识到这一点。我最喜欢的一项研究是由美国加利福尼亚州洛杉矶塞达斯-西奈医学中心的Susan Cheng及其同事进行的，他们研究了血压和心血管风险。对男性来说，120/80的血压似乎是正常的。对女性来说，"正常"水平可能要低得多。血压在100到110之间的女性已经面临增加的心血管风险，但我们仍然等到她们达到120/80时才进行治疗，这实际上可能对许多女性来说已经是高血压了。
同样，我认为女性正常的射血分数可能与男性不同，但我们不知道，因为尚未进行研究。我非常感兴趣了解女性在整个生命周期中真正正常的情况是什么。这可能有助于解释为什么女性更容易患上HFpEF。部分原因是寿命较长，因为这是一种与年龄相关的疾病，但我怀疑还有更多原因。
我知道人们批评临床试验中女性参与不足，但我认为我们做得相当不错。由于与她们生活相关的复杂原因，女性不太可能参与研究。不过，射血分数降低的试验通常招募30-40%的女性，这与患病率相符。对于射血分数保留的试验，如果将射血分数定为≥50，女性招募率通常为45-60%。这可能有点低，但仍然是相当好的代表性。
我希望能有更多的女性参与试验。公司有时说"我们提供儿童保育"，但70多岁患有心力衰竭的女性不需要儿童保育，她们需要的是丈夫护理。许多人不仅是孩子的照顾者，还是配偶和家人的照顾者。这种负担使得参与试验变得困难，尤其是对于心力衰竭患者。我们需要创新方法来减轻这些负担，同时仍然获取我们需要了解的信息。
我对未来充满希望。我们现在有了有效的HFpEF疗法，可以减少住院率。在我的职业生涯中，我想说我提出了许多有趣的假设，其中大多数我都证明是错误的。但这就是科学：我们慢慢地、稳步地发现什么才是有效的。
谈论意识也很重要。当女性被诊断出心脏病时，她们常常惊讶地发现心脏病是女性的头号杀手。这是因为女性不谈论它。患有乳腺癌的女性会分享她们的诊断；每个人都知道。但患有心力衰竭的女性却保持沉默。部分原因是心脏病被视为不良习惯的结果。然而，年龄是最大的风险因素，而我们没有人能避免衰老。我希望我们能减轻一些羞耻感，鼓励女性谈论心脏病，从而提高意识并增加研究参与。
作为心力衰竭临床试验的领导者，您如何看待社会经济地位对试验设计和结果的影响？我们在确保大型心力衰竭试验的包容性和现实适用性方面做得足够吗？
简短的答案是否定的；我们做得还不够。社会经济地位影响一切。如果你面临食物或住房不安全，你最后能做的事情就是参与自愿研究。然而，心血管风险不成比例地影响社会经济地位较低的人群，我们需要投入更多资源来解决这个问题。
我在美国密苏里州圣路易斯行医，这是一个在种族和不平等方面有着复杂历史的城市。我们在试验中成功招募了少数族裔和一些处境不利的患者，但真正处境不利的、面临多种不安全因素的患者无法参与。他们 simply 没有能力。制药行业的责任是解决这个问题吗？不。社会必须解决它。不幸的是，我们目前在美国没有解决这个问题。
左心室射血分数长期以来一直是诊断和分类心力衰竭的基石，但它只捕捉到疾病谱的一部分。影像技术的进步如何克服当前的局限性？
射血分数是一个非常粗略的测量指标，但以更复杂的方式理解收缩功能和心脏表现正在帮助我们。在欧洲心脏病学会（ESC）上，我们看到了关于全局纵向应变作为亚临床收缩功能障碍标志物的激动人心的研究成果。例如，许多患有HFpEF的患者都有亚临床收缩功能障碍。
我早期的一些研究表明，虽然这些患者在休息时看起来正常，但在压力下心脏无法增加所需的输出量。在运动或药物压力环境下进行的复杂心脏评估的压力测试可以揭示这一点，但这些评估并未常规进行。影像技术正在变得更好，我们在诊断亚临床收缩功能障碍方面也更好，但我仍在等待一项招募具有异常应变的人并将其改善作为终点的研究，最好与心力衰竭事件相结合。FDA或其他监管机构是否会接受应变改善作为终点，我不知道，但我们需要更多数据。
特别是在HFpEF中，你可能有一个小的心室腔和厚的壁。这给你一个正常的射血分数，但收缩力非常异常。应变可能是显示存在收缩功能障碍的最佳方式，即使我们称之为"正常射血分数"。
您的大量研究集中在心源性休克上，去年您发表了一篇关于心理健康对心血管结果影响的论文。临床医生可以做些什么来确保这些患者获得更全面的护理？
我一直在尝试研究心力衰竭中的认知功能，但我们的资助机构并未为多学科工作进行最佳设置，因此很难找到具有足够广度来评估它的审稿人。
我选择专注于心力衰竭的原因之一是我们照顾整个患者。我们是心脏病专家，也是内科医生，我们喜欢这样。当患者无法茁壮成长时，我们会寻找所有原因并利用可用资源，因为心力衰竭对卫生系统来说是昂贵的，这给了我们杠杆作用。然而，世界上没有足够的心理健康服务。抑郁症和焦虑症在心力衰竭中非常常见。
在照顾患者时，我尝试优化治疗所有理想健康的障碍，尝试让每个受影响的系统都得到最佳治疗，但这通常意味着我的患者有≥6位医生。在美国，由于我们的护理支离破碎，这让人不堪重负。一位只有10分钟就诊时间的全科医生无法同时管理心力衰竭和六种共病。我们的系统根本无法为患有多种慢性疾病的老年人提供护理。在接下来的二十年里，随着人口老龄化，这将爆发，我认为没有任何卫生系统做好了准备。
对此有任何短期解决方案，还是需要系统性变革？
需要系统性变革。不幸的是，首先发生的事情是患者状况不会好转。我希望10分钟的就诊时间会消失。在美国，有一些举措允许在管理复杂慢性疾病时进行30分钟的就诊，但支付仍然不匹配支架或消融等程序。激励措施是有偏见的。希望随着疾病负担的增加，公共卫生领导者会认识到反应性护理是不可持续的。
在2025年ESC会议上，您主持了"心-脑-肾轴及其在心力衰竭中的延伸"会议。您能告诉我们更多关于这个迷人话题和关键信息吗？
这是一个非常有趣的会议。我们不断回到鸡与蛋的问题：是心脏使肾脏变差，还是肾脏使心脏变差？是心脏导致大脑衰退吗？营养不良是否使心力衰竭恶化？
在当今的组学世界中，我们深入研究细胞和分子。然而，我本质上是一位生理学家，而生理学是关于系统如何相互作用的：肾脏和心脏、大脑和动脉、心脏和代谢等。是异常的血流动力学导致认知衰退吗？是炎症吗？我们必须在系统层面上解决这些问题。
这是一个激动人心的时期。以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂为例：它们减少炎症，改善心力衰竭，并导致体重减轻。但重要的是体重减轻，还是抗炎效果，还是两者兼而有之？这些为其他目的开发的药物已成为帮助我们学习的自然实验。今天的会议展示了拥有优秀数据的年轻科学家，他们正在慢慢解决这些复杂问题。
精准医学和数字健康正在迅速影响心血管护理。您认为在改善心力衰竭结果方面最有前途的新兴工具有哪些？
还有很多工作要做。在HFpEF中，我们尚未完全理解这种疾病。它可能不仅仅是心脏问题，而是系统性的，部分可能是由于加速衰老。在某些患者中，它是由肥胖或代谢问题驱动的，在其他患者中，则是由高血压或亚临床收缩功能障碍驱动的。
在过去十年中，已经有很多关于患者表型分型和定制治疗的努力。但我并不确信我们真正定义了机制表型。试验现在正围绕HFpEF的特定表型设计，但我们尚未证明这是否会导致改善的结果。尽管如此，看到这一研究轨迹将走向何方将是非常有趣的。正如我之前所说，我的职业生涯大部分建立在伟大的假设上，其中许多已被证明是错误的。我们可能会发现，我们针对的一些表型并不是正确的，但这就是科学过程。
数字健康也非常令人兴奋。人们正在收集比以往更多的健康数据，尽管目前往往是健康人群。当慢性病患者开始生成这些数据时，将会很有趣，然后我们可以对其进行查询和学习。即使在这次会议上，我也上传了一个应用程序，该应用程序可以使用Apple Watch（Apple，美国加利福尼亚州库比蒂诺）心电图估计我患收缩功能障碍的风险。借助人工智能、可穿戴设备和应用程序，我们将有更多机会进行更早、更容易的诊断。但同样，它又回到了社会经济差异。这些工具往往触及社会经济地位较高的人群。挑战是确保数字策略能够触及最需要它们的人群。这是我们仍然需要解决的一个重大社会问题。
您投入了大量时间指导和培训年轻心脏病学家。您会给那些进入该领域的人什么建议？
在这个阶段，我最大的满足感来自于帮助年轻心脏病学家和医生建立临床研究的职业生涯。我们这些在临床实践中的人最清楚地看到未满足的需求。我们处于有利位置，可以提出正确的问题，然后发展技能和工具来设计研究、收集数据并推动该领域向前发展。一个问题引出另一个问题：它是自我延续的。
作为期刊编辑，我喜欢的论文是那些有明确假设、良好数据和引人入胜的故事的论文，无论数据是否支持假设。这种科学会引出更多问题、更多线索和更多研究：指向前进方向的工作。
对我来说，我始终让职业生涯的两部分都保持活力：患者护理和研究。我热爱医学，也热爱我的患者，但当我深入研究新数据并看到它们所包含的线索时，我从未感到如此快乐。这就是我试图传递给年轻人的兴奋：保持好奇心，提出好问题，并始终将科学和患者放在中心位置。
参考文献
Ji H等. 血压与心血管结果的性别差异. Circulation. 2021;143(7):761-3.
Ji H等. 生命过程中血压轨迹的性别差异. JAMA Cardiol. 2020;5(3):19-26.
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