超越镇静：实施以人为中心的躁动和谵妄处理方法
Nikki Kean; Maya Blumenfeld
| 发表日期 2026年1月22日
图片来源：Getty Images 优先考虑非药物策略、加强员工培训以及区分痴呆叠加谵妄（DSD）对改善住院阿尔茨海默病和痴呆症患者的预后至关重要。
在重症监护室(ICU)中，对患者进行镇静与过度镇静之间需要保持微妙的平衡，因为过度镇静可能导致谵妄发作。当患有阿尔茨海默病(AD)或痴呆的患者因跌倒或感染而住院时，这一点尤为明显。
Kristina Asamsama（护理学硕士、理学学士、注册护士、认证精神病学护士执业者）和Brianna N. Swanson（护理学硕士、理学学士、注册护士、认证精神病学护士执业者）向《临床顾问》杂志谈到在急性护理环境中收治的患者的躁动和谵妄管理问题，称目前存在全球性危机。全球有超过5500万人患有痴呆症¹,²。在美国，三分之一死亡的老年人患有痴呆症或阿尔茨海默病³。90%的痴呆症患者会出现痴呆的行为和心理症状(BPSD)⁴,⁵。
研究人员报告称，为了更好地照顾阿尔茨海默病患者，医护人员、医院和长期护理机构需要进行文化转变。例如，急性护理环境需要将"以患者为中心的护理"置于任务和安全之上⁵⁶。Swanson强调，当资源和结构化支持不足时，许多临床医生仍在努力应对"如何真正通过药物和非药物干预来照顾这些患者"的问题。
他们表示，当不优先考虑以人为本的护理时，患者会出现更多困惑、躁动以及不良后果，包括跌倒、感染（通常是尿路感染[UTIs]）、营养不良和谵妄。Asamsama指出，随着老年人口的增长，临床医生必须更加意识到"老年人群的心理动力学脆弱性"，以及"药物相互作用如何影响老年人群的肾功能和肝功能"。
为减少工作人员因压力和受伤恐惧而导致的职业倦怠和工作不满，变革应聚焦于以人为本的方法。Asamsama和Swanson强调，目标是"通过痴呆症特定培训赋能和支持一线员工，促进人际协作，并让家庭成员作为护理伙伴参与进来。"
"最重要的收获是，我们希望支持[患者]的尊严，帮助他们实现生活质量，"Asamsama补充道。"而且根据痴呆症类型的不同，这可能相当具有挑战性。"
需要提高教育和意识，以识别和治疗谵妄患者躁动的根本原因。首先排除医学原因：
- 筛查感染、疼痛、便秘和尿潴留
- 检查代谢失衡
- 进行药物核对和审慎减药
- 减少具有抗胆碱能和镇静特性的药物
Swanson说："在依赖药物干预之前，我们确实应该尝试依靠其他干预措施。"她指出，抗精神病药物对老年人有增加中风风险和死亡率的黑框警告。"这些药物不适用于该人群的长期使用，如果考虑或继续使用超过短期，必须仔细、持续地讨论风险、益处和替代方案，最好与患者和护理者合作进行。"
Asamsama和Swanson表示，适当的睡眠对维持睡眠-觉醒周期很重要。这可以通过减少昼夜节律紊乱，并在睡前开具褪黑激素（1-5毫克）或曲唑酮（50-100毫克）来实现。他们补充说，应监测曲唑酮的效果以防止过度镇静，特别是在早晨，患者可能有跌倒风险时。
痴呆患者中的谵妄
护士能够区分谵妄和痴呆的征兆非常重要。根据演讲者所述，谵妄影响高达49%的住院痴呆患者⁶。已有痴呆的患者患谵妄的风险增加3-4倍⁷。
谵妄的神经精神特征常与BPSD相似，导致误诊和不适当治疗。未诊断的痴呆叠加谵妄（DSD）会导致更多使用约束、抗精神病药物，以及高达2.6倍的死亡率增加⁸,⁹。Asamsama强调，避免因这些干预的不良影响而导致"住院升级轨迹"进而导致机构化非常重要。
有多种工具可用于帮助筛查谵妄，包括混乱评估方法（CAM），一种集成到电子病历（EMR）中的工具。演讲者说，临床医生在发现注意力、警觉性或认知的急性变化方面至关重要——特别是在痴呆患者中，因为基线损伤可能掩盖症状。
什么是躁动？
躁动的患者可能难以处理。患者可能表现为言语或身体攻击以及增加的运动活动。躁动影响39%的住院痴呆患者⁵。躁动有3种类型，最令人困扰的是严重躁动——患者喊叫、尖叫、打人、踢人或抓人。这种反应增加了他们伤害自己和他人的风险，并导致完全无法意识到自己的情绪失调。
最重要的收获是，我们希望支持[患者]的尊严，帮助他们实现生活质量。
在躁动升级期间，最佳方法是引导患者转移注意力、示范冷静行为，并确保患者和工作人员的安全。
躁动患者的治疗
Asamsama表示，约束措施仅应在患者对自己或他人构成危险，且其他非药物选择已尝试并失败后使用。临床医生应留意此类干预的心理影响，因为使用约束可能会重新触发创伤症状，特别是在像退伍军人这样的脆弱人群中。"他们在住院期间被约束的事实可能会引起急性应激反应和创伤后应激障碍(PTSD)症状，"她说。
最严格的约束措施仅应适用于暴力患者。一旦被约束，患者需要每15分钟检查一次。对于非暴力患者，应每2小时进行一次约束检查。约束越严格，从约束中受伤的风险就越高。
演讲者强调，采取这些措施时需要"创伤知情护理"和严格、持续的临床审查。"我们想要强调的重要部分是，这是一个持续的风险评估，"Asamsama说。"如果情境和患者状况发生变化，如果需要约束，以及是否需要药物干预，都必须进行持续评估。"
Swanson补充说，摆脱对药物的依赖需要更深入地调查患者的即时环境和身体状况。"这是不适吗？是疼痛吗？是我们可能尚未排除的潜在感染吗？"她说。"我认为这些是我们需要在实践中改进的方面，以便不那么严重地依赖可能有效也可能无效的药物。"
躁动患者的药物列表见表1和表2¹⁰⁻¹²。
表1. 非急性躁动的药物治疗列表策略类别 | 药物（剂量范围） | 适应症/目标症状 | 副作用 | 临床提示
-- - | --- | --- | --- | ---
胆碱酯酶抑制剂 | 多奈哌齐：5-10毫克/天
美金刚：5-20毫克/天 | 对轻中度认知障碍及相关行为和神经精神症状有效 | 恶心、呕吐、腹泻、头晕 | 对阿尔茨海默病(AD)和路易体痴呆(LBD)患者特别有益
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) | 西酞普兰：10-20毫克/天
艾司西酞普兰：5-10毫克/天
舍曲林：25-100毫克/天 | 易怒、冲动、焦虑、情感失调 | 胃肠道问题、头痛、性功能障碍、低钠血症 | 对于西酞普兰，建议进行心电图(ECG)监测QTc间期延长
口服第二代抗精神病药(SGAs) | 布瑞哌唑：1-3毫克/天
喹硫平：12.5-50毫克/晚 | 中重度躁动、攻击、精神病 | 镇静、体重增加、代谢综合征、锥体外系症状、静坐不能（布瑞哌唑更明显） | 布瑞哌唑有严重但罕见的可逆性病理性赌博和其他冲动控制问题（如饮食、消费、性）的报告
缩写： AD，阿尔茨海默病；ECG，心电图；EPS，锥体外系症状；GI，胃肠道；LBD，路易体痴呆；QTc，心率校正QT间期；SGAs，第二代抗精神病药；SSRIs，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
基于参考文献10-12。
表2. 紧急药物策略类别 | 口服第二代抗精神病药 | 肌内注射第一代和第二代抗精神病药 | 苯二氮䓬类
-- - | --- | --- | ---
药物示例（最大日剂量） | 奥氮平：2.5-5.0毫克口服（最大10毫克/天）
利培酮：0.25-0.5毫克口服（最大2毫克/天）
氟哌啶醇：0.5-1.0毫克口服（最大5毫克/天） | 奥氮平肌注：2.5-5.0毫克（最大30毫克/天）
氟哌啶醇肌注：2.5-5.0毫克（最大20毫克/天） | 劳拉西泮肌注：0.25-0.5毫克（最大2毫克/天）
适应症/目标症状 | 严重躁动、攻击、精神病 | 立即伤害风险、急性躁动 | 严重躁动、焦虑、精神运动性激越
副作用 | 镇静、体位性低血压、EPS、QT间期延长 | 快速镇静、呼吸抑制、心血管不稳定 | 镇静、混乱、矛盾性行为抑制
临床提示 | 由于QTc风险，氟哌啶醇需要心脏监测 | 避免在路易体痴呆(LBD)和帕金森病(POD)中使用氟哌啶醇，因其会阻断多巴胺并有高EPS风险；监测RASS | 与肌注奥氮平1小时内不要给予；由于增加谵妄风险，需谨慎使用
缩写： EPS，锥体外系症状；LBD，路易体痴呆；PO，口服；POD，帕金森病；QT，QT间期；QTc，心率校正QT间期；RASS，里士满躁动-镇静量表。
基于参考文献10-12。
参考文献：
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