本周播报内容
针对截至2026年1月23日的一周，约翰·曼德罗拉医学博士就以下主题发表评论：听众反馈、TAVR（经导管主动脉瓣置换术）和MTEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）手术量的价值、老年运动员心室心律失常问题，以及预测和干预心血管风险的"黄金时间窗口"。
听众反馈
今日讨论两个主题：
来自苏黎世的扬·克利伯格博士就我报道的Withdraw-AF试验发表意见。该试验针对心房颤动（AF）相关左心室（LV）功能障碍患者，在心功能恢复后随机分配至停用药物组。
克利伯格博士写道：
"我想要强调一个细微差别：术语和基础假设。'孤立性心房颤动'概念仍有争议，当代指南已不再支持此说法，主要因为未检出疾病往往反映表型分析不完整，而非独立临床实体。与此密切相关，'房颤介导的心肌病'这一特定概念仍属假说。"
"虽然房颤负荷、心动过速和心律不齐可能导致部分患者左心室功能障碍，但目前尚无确凿证据证明这代表一种独特的、可逆的心肌病，而非潜在心肌易损性和心律失常基质的表现。"
"在此背景下，我担心该试验结果容易被过度外推。WITHDRAW-AF试验纳入了经过严格筛选、心功能恢复后左心室射血分数（LVEF）正常的小规模人群，但房颤与初始左心室功能障碍之间的机制联系仍属推断性质。随机样本量有限，且在停用指南指导的药物治疗（GDMT）后随访期较短，仅数月时间，这限制了我们评估长期复发风险和心肌重塑轨迹的能力。"
克利伯格博士的核心观点是：
"该试验证实可在严格监测下对精选患者进行个体化GDMT停用，且需保持低阈值以快速重新启动治疗。然而，它尚未提供足够证据支持在这些患者中常规停用心力衰竭治疗，尤其当基础病理生理机制不明确且长期结局未知时。"
我完全同意。我引用上周总结中的这句话："我认为这些证据至少为希望减少用药负担并愿意接受更密切监测的精选患者提供了谨慎停药的理由。"
此处重点正如克利伯格博士所强调的：高度精选的患者、谨慎停药和主动监测。
第二条评论来自美国国立卫生研究院（NIH）的道格拉斯·罗辛博士，关于我对VECTOR手术的报道。
罗辛博士写道：
"您正确地将经皮旁路手术的成功归功于埃默里大学团队，但未能提及VECTOR概念源于美国国立心肺血液研究所（NHLBI）心脏病学部门的研究，且最初在动物模型中在此进行测试。"
"您引用的论文第一作者克里斯托弗·布鲁斯当时在NIH工作，相关研究是在罗伯特·莱德曼博士的实验室完成的。莱德曼博士极具创造力，其实验室已开发出多种'首例人体应用'技术，包括BASILICA、SESAME、LAMPOON、CATHEDRAL、经腔主动脉通路等。我相信您并非有意遗漏NIH及莱德曼和布鲁斯博士。"
不，我从不故意遗漏相关人员。在制作这档播客的十年间，我仍在努力平衡研究描述、评估与具体工作致谢之间的关系——通常是因为我在非专业领域阅读论文。感谢您的来信，罗辛博士。
TAVR和MTEER手术量与临床结果
《美国医学会杂志·心脏病学》（JAMA Cardiology）发表了一项经典观察性研究，探讨操作者及医院手术量与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和二尖瓣经导管缘对缘修复术（MTEER）临床结果的关联。
这是观察性数据的合理应用——数据来源为STS/ACC/TVT注册库。关键在于，与某些自愿参与因而存在严重偏倚的注册库不同，该注册库在美国是法律强制要求的，因此包含所有患者。
数据显示，截至2023年的四年期间TAVR手术量惊人：827家医院完成了近36万例TAVR手术。MTEER手术在493家医院完成5.1万例。
研究评估的三个主要结局指标为：30天全因死亡率、30天复合结局（TAVR：30天死亡、卒中、致残性出血、VARC 3期急性肾损伤或中至重度瓣周漏；MTEER：30天死亡、卒中、心力衰竭住院或二尖瓣反流≥2级），以及30天院内手术并发症。
人口统计学特征：两项手术的中位年龄均为79岁，近半数为女性。
在说明主要差异前，需先了解基线差异。
TAVR相关发现：
低手术量操作者更可能在低手术量农村医院工作，较少实施瓣中瓣TAVR，且在TAVR术中较少采用最小或中度镇静。
低手术量操作者手术时间更长，对比剂使用更多，术后跨瓣压差更高，主动脉瓣反流更严重。
MTEER相关发现：
情况类似，低手术量与农村、低手术量医院相关，同时伴有更长的手术时间和略差的瓣膜参数。
与高手术量操作者相比，低手术量操作者表现出较差的过程护理指标。经校正分析显示，低手术量TAVR操作者（年手术量<15例）相比高手术量操作者（年手术量>37例）30天死亡率风险更高（2.4% vs 2.0%；比值比[OR]，1.13；95%置信区间[CI]，1.02-1.26；P=0.02）及院内并发症风险更高（OR，1.09；95% CI，1.03-1.16；P=0.005）。
对于MTEER，低手术量操作者（年手术量<8例）相比高手术量操作者（年手术量>16例）院内并发症风险更高（OR，1.31；95% CI，1.11-1.56；P=0.002），但30天死亡率无显著差异（OR，1.16；95% CI，0.96-1.41；P=0.12）。医院手术量分层分析结果一致。
作者进行了排除操作者前10例病例的分析，结果未改变逆向关联。
我的评论
首先，结构性心脏病学界值得赞扬拥有此类数据。我们在电生理学领域缺乏这种数据，确实令人遗憾。您是否也希望了解传导系统起搏、房颤消融和室速消融中低手术量与高手术量操作者的对比表现？
强制性STS注册库是我所见的最佳医疗政策之一——如您所知，我对多数医疗政策并不热衷，但这项政策值得肯定。
首要问题是：我们是否相信这些结果？我认为可信。基于贝叶斯先验，任何需要技能的程序——包括手术——实践与经验都至关重要。短时间结局的捕获和数据的完整性也增强了我们对结果的信心。但这些仍是平均值，其中可能存在表现优于资深操作者的低手术量医生。
然而，紧张关系在于：即使全球最优秀的TAVR医生也曾是低手术量操作者。因此最佳方案应是建立稳健的导师制度——使年轻医生获得逐步支持的高级指导。
但最大的矛盾在于将这些数据应用于扩大对服务不足人群手术的呼声中。您可能见过相关论文：黑人患者、贫困患者或农村患者接受TAVR中心治疗的可能性更低。
数据显示，将手术集中于高手术量操作者所在机构显然更优。这在我们的北方邻国加拿大已有体现。美国某些城市拥有15家手术中心，而加拿大大型省份可能仅有2家。虽然这意味着部分患者需要：a）长途跋涉前往中心，b）长时间排队等待，但优势在于手术由经验丰富的操作者在大型中心完成——中心具备处理并发症的能力。
在我看来这是更优体系。我以房颤消融为例：路易斯维尔市民约有8个手术地点选择，操作者手术量差异巨大。通常离家最近、停车场最好的地方，操作者经验最少。
值得赞扬的是心脏病学领军人物发表了这些数据。我们 profession 不应回避现实，美国也应考虑为民众分配医疗服务的最佳方式。我怀疑降低标准使农村医院能进行低手术量操作——仅因更便捷——并非良策。便捷性对飞行或酒店住宿很重要，但当人们挤压或夹闭您的心脏瓣膜时，质量远为重要。
老年男性耐力运动员的心室心律失常
- 心肌纤维化或增加老年男性耐力运动员心律失常风险
英国利兹团队在《欧洲预防心脏病学杂志》（European Journal of Preventive Cardiology）发表了一项关于老年男性耐力运动员室性心律失常（VA）的研究。这些"慢肌纤维型"人士坚持将身体推向极限直至老年。我深知这种"疾病"——主要是大脑问题，且无治愈方法。
无论如何，室性心动过速（VT）或非持续性室性心动过速（NSVT）在此类人群中需谨慎评估，因VT既可能良性也可能恶性。
研究招募了106名通过电子邮件报名的志愿者（稍后详述招募问题）。这些男性无已知心脏病或医学疾病，且无心脏症状。他们每周需锻炼10小时并持续15年。10小时确实很多——若工作日骑行1小时，则需在周末进行3小时和2小时的骑行。这是我夏季常规负荷，但冬季远不及此。
志愿者接受了基线评估：心电图、运动心电图、心脏磁共振成像（CMR）以及植入式循环记录仪（ILR）植入。ILR植入是本文亮点。他们还使用运动追踪器——可能是Garmin手表或功率计量化运动量。
这些是真正的骑行者——平均年龄59岁，平均功能阈值功率（FTP）达240-250瓦。
- 25名（23%）运动员出现至少一次室性心律失常。3名运动员出现持续性VT，22名出现NSVT。
- 共记录55次室性心律失常事件，其中3次为持续性VT。所有3次持续性VT均有症状。
- 无明显基线特征可预测VT，但基线测试提供了一些线索：例如，运动测试中，出现室性心律失常的运动员早搏（PVCs）发生率更高（21人（84%）vs 35人（47.3%），P=0.001），且具有非典型特征（14人（56%）vs 11人（14.9%），P=0.003）。
- FTP（衡量自行车运动能力的指标）对VT无影响。
- CMR显示，出现室性心律失常的运动员心肌纤维化发生率显著更高（19人（76%）vs 31人（38.3%）），所有3名持续性VT患者CMR均显示纤维化，且运动测试中均表现出非典型特征的早搏。其中1人因晕厥前兆植入ICD，1人计划进行电生理研究，第3人因运动中复发性VT被建议停止竞技。
作者报告了室性心律失常前的运动模式，但结果不显著。他们还分析了室性心律失常与运动的时间关联，约半数发生于运动中或运动后1小时内，但相关性无统计学意义。
我的评论
这是一项优秀研究。它具备研究运动员心律失常所需的多数关键要素：a）客观运动测量，b）包括CMR的基线数据，以及能最佳捕获结局指标（即室性心律失常）的ILR。
首要发现（略有离题）是客观运动测量值低于自我报告值——7小时 vs 10小时/周。这对考虑其他使用自我报告运动时间的论文很重要，通常存在高估。
我对室性心律失常并不惊讶。首先，约五分之一存在NSVT。在现代监测设备（起搏器、ILR、手表等）普及的今天，我观察到几个非持续性VT或AT发作几乎普遍存在。我很想招募随机60岁沃尔玛顾客植入ILR。我打赌数据会类似。
我可能有误，但非持续性心律失常可能是正常衰老的一部分。20年前我们不知晓此现象，因当时缺乏如今的监测能力。
我也对3名结构性心脏病和VT患者不感意外。由于可能存在选择偏倚，我不认为能推断此类心肌纤维化相关VT在普通运动人群中的发病率。试想：您62岁，骑行量大，每年功率下降。您想："我的心脏状况如何？" 或...您有过奇怪感觉，但未就医，而此研究似乎是解决问题的好途径。
因此，我强烈怀疑此类志愿者研究中，富集了对心脏有所担忧的人群。
尽管如此，与纤维化的强相关性绝对经典。心肌纤维化通常具有致心律失常性——基于基本原理。回顾旧知识：多数VT为折返性，折返需要两条通路：一条传导减慢，另一条单向阻滞。当瘢痕侵入心肌时即形成此环境。
本研究无法解答的问题是：多年运动导致纤维化，还是其他因素？心肌纤维化正是我对新冠疫苗心肌炎如此担忧的原因。虽然多数病例轻微，但心肌炎可导致长期瘢痕。
我喜欢这项研究，但不会据此建议筛查老年运动员。原因有二：a）这是经过富集的小规模人群；b）所有最严重心律失常患者均有症状，这些症状足以在致命后果前被检测到。
预测心脏风险与他汀类药物使用
上周我在X/Twitter上遭到围攻。为何？因为我竟敢建议两位向我咨询他汀类药物使用的中年女性朋友无需服用。
情况如下，期待各位对此的评论。两人均中年，健康状况尚可，年龄在40多岁至60岁出头。两人都有中度高LDL（远未达190），且均被其初级保健医生告知需服用他汀类药物，因其LDL胆固醇水平高。
她们均未进行风险计算——这令我抓狂，因为在路易斯维尔，我尚未遇到有过此类讨论的患者。我的朋友知道我有这个"神奇"计算器（她们称之）。嗯，这并不神奇，只是汇集队列方程（PCE）。
两位女士的10年风险均约2.7%，远低于他汀类药物"适用"阈值7.5%。我在X/Twitter上发布此观点后，仿佛点燃战火。很快就有医生指责我荒谬，称必须考虑30年或终生风险。"约翰，你该知道动脉粥样硬化是终生疾病，始于生命早期，孟德尔随机化研究显示长期暴露于低LDL具有保护作用。"
基本观点是10年太短，应治疗患者以保护其未来30年。我认为这很...等等，稍后告诉您。先回顾一项专门研究此问题的研究。
《循环：人群健康与结局》（Circulation: Population Health and Outcomes）1月12日发表了一项2017-2020年NHANES调查，针对30-59岁成年人。第一作者蒂莫西·安德森。
他们描述了10年和30年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险及风险因素控制情况。随后估算了高30年风险（>20%）人群中他汀类药物使用的绝对风险降低（ARR）。值得注意的是，他们使用了新的PREVENT风险评分。有人会对此大做文章，但具体计算器并非我关注的重点。
研究纳入略超3000名无ASCVD的成年人。平均年龄44岁。半数为女性。作者称这代表了1亿美国成年人。
发现一
10年ASCVD风险平均值为2.0%，30年风险平均值为9.7%（95%置信区间[CI]，9.4%-10.1%）。重要的是，9%人群30年ASCVD风险估计值高（≥20%），44%为中度（7.5%-19.9%），高风险高度集中于50-59岁人群。
发现二
在30年ASCVD风险估计值高的9%人群中，33%报告正在使用他汀类药物。
发现三
多数高30年ASCVD风险的成年人存在多个未控制的风险因素，包括高血压、肥胖和高总胆固醇。
发现四
将一级预防他汀类药物扩展至高30年ASCVD风险的成年人，将改变250万当前未接受他汀类药物治疗人群的建议，平均需治疗78人10年才能预防1例ASCVD事件。
作者结论
使用预测心血管疾病事件30年ASCVD风险方程，可识别出10年风险低但30年风险高的美国成年人群，他们可能需要加强一级预防策略。
我的评论
此争论有两面性。作者指出，使用10年风险评估将许多具有一两个风险因素但年龄较轻的人归为低风险（事件风险约2%-3%），如我的两位朋友。
本研究表明，若将时间窗口延长至30年，风险则上升，主要因风险计算器对年龄高度敏感。因此作者建议应治疗年轻人的风险因素（我同意），但也提出在低风险人群中使用他汀类药物可能使大量人群避免心脏事件。
我对这种逻辑存在诸多质疑：
第一：若延伸此论证，边界何在？因2%风险将在30年后升至9%而治疗，为何不更早开始？为何不给儿童用他汀？为何不添加至婴儿配方奶粉？
第二：若不使用10年风险计算器，那就改变它。停止使用。目前指南建议7.5%阈值启动他汀治疗。为何？因为他汀治疗并非无代价。尽管他汀副作用极低，7.5%是专家认为代谢影响被心血管（CV）获益所抵消的阈值。
第三：30年时间线极其狂妄。假设40岁人群未来30年（至70岁）最需担忧的是非致死性CV事件风险，这违背常识。我们毫不知晓30年后会发生什么。我认为30年是愚蠢的时间线。我还想补充，几乎所有他汀试验仅3-5年。如何确定5年净获益同样适用于30年？无法确定。这是大胆外推。
我对朋友2.7% 10年风险的处理方法是：改善饮食、规律运动提高HDL，5年后再评估。
30年时间窗口仅反映医疗行业的普遍狂妄。或许这正是社会对医生的期待。或许人们希望我们拥有宗教般的影响力来影响30年后的事。我个人认为，我们应更专注于帮助患者在生病时获得帮助，并可能避免未来1-5年内的事件，这个时间框架更合理。
前往伦敦
下周预告：我将携便携麦克风在伦敦录制节目，因我将出席英国心血管介入学会会议。我的主要演讲题为："改变实践的三大最差介入试验"。在此感谢大卫·希尔迪克·史密斯博士提供如此精彩的话题。顺便说，我已选定案例，但欢迎提出您最喜爱的建议。
预告：昨日我收到两份关于脉冲场消融严重并发症的通知。我将审查并于下周告知。
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引用：2026年1月23日心脏病学本周播报 - Medscape - 2026年1月23日。
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