摘要
新生儿心律失常虽然相对少见，但可能从良性自限性状况发展为需要积极管理的危及生命的疾病。关于其临床谱系、管理和预后的数据仍然有限。本研究旨在评估一家三级儿科心脏中心中新生儿心律失常的类型、频率、临床特征、治疗策略和预后。我们回顾性分析了2021年1月1日至2025年5月1日期间在巴沙克谢希尔卡姆和樱花城市医院出生后28天内被诊断为心律失常的新生儿。分析了人口统计学数据、心电图和超声心动图发现、治疗方式、复发、发病率和死亡率。患者被分类为良性或非良性心律失常。总共纳入65名新生儿（57%为男性，平均体重3.2公斤）。非良性心律失常比良性心律失常更常见（77%对23%）。室上性心动过速（35%）是最常见的非良性心律失常，其次是长QT综合征（10.7%）和完全性房室传导阻滞（9.2%）。55%的患者需要抗心律失常药物治疗。七名传导障碍婴儿进行了起搏器植入。复发仅发生于3%的病例中，且全部为室上性心动过速患者。在平均12.8个月的随访期间，未观察到死亡病例。产前诊断和早期管理有助于改善预后，这反映在本队列中无死亡病例。需要更大规模的前瞻性研究来确定新生儿心律失常的最佳管理策略和治疗持续时间。
关键词：新生儿；心律失常；产前诊断；抗心律失常治疗；室上性心动过速
1. 引言
新生儿心律失常（NA），尽管相对少见，但可能引发严重临床后果。在新生儿人群中的患病率据报道在1%至5%之间[1,2]。新生儿心律失常可能由各种全身性和心血管原因引起。临床表现差异很大，从无症状表现到伴有充血性心力衰竭的严重病例，有时甚至可在胎儿期就被观察到[3]。
新生儿心律失常可分为两类：良性心律失常和非良性心律失常。良性心律失常包括房性早搏（PACs）、室性早搏（PVCs）、一度房室（AV）传导阻滞和交界性心律。非良性心律失常包括室上性心动过速（SVT）、心房扑动（AF）、室性心动过速（VT）、心室颤动、二度或三度房室传导阻滞以及长QT综合征[4,5]。
尽管非良性心律失常比良性心律失常少见，但需要早期诊断和治疗。尽管该组的发病率和死亡率较高，但适当治疗下预后通常良好。然而，某些类型的心律失常可能需要长期抗心律失常治疗[6,7,8]。
本研究旨在评估新生儿心律失常的类型、频率、临床表现、危险因素、治疗选择、预后、复发率、发病率和死亡率结果。
2. 材料和方法
本单中心回顾性研究于2021年1月1日至2025年5月1日在巴沙克谢希尔卡姆和樱花城市医院进行。研究人群包括入住新生儿重症监护室并由儿科心脏病学部门管理的新生儿，以及就诊于儿科心脏病门诊的门诊患者，所有患者均在出生后28天内被诊断为心律失常。为确保专注于原发性新生儿心律失常并最大限度减少短暂或可逆性心律紊乱的干扰，排除了术后出现心律失常以及有神经或代谢诊断的患者。
新生儿心律失常被分类为良性心律失常和非良性心律失常。房性早搏（PACs）、室性早搏（PVCs）和一度房室（AV）传导阻滞被归类为良性心律失常。相反，当PACs频繁（>24小时的10%）并由于存在异常传导或非传导搏动、相关非持续性或持续性室上性心动过速或伴有提示血流动力学损害的临床症状（如呼吸急促、喂养困难或喂养不良）而需要药物治疗时，被归类为非良性心律失常。同样，当PVCs频繁（>24小时的10%）和/或表现为二联律或三联律并需要药物治疗时，被归类为非良性心律失常。在新生儿中，由于频繁室性异位搏动与心肌病发展风险相关，且新生儿无法可靠报告症状可能延迟识别临床恶化，因此对频繁检测到PVCs的患者开始药物治疗。二度或三度房室传导阻滞和长QT综合征也被归类为非良性心律失常。
对于完全性房室传导阻滞且体重低或早产的新生儿，永久性心外膜起搏器植入被推迟，直到获得足够的身体生长。在此期间，患者通过临时起搏导线进行管理，并在儿科心脏重症监护室密切监测血流动力学稳定性和心力衰竭迹象。
检查了患者的12导联心电图（ECGs）、24小时动态心电图（Holter ECG）记录、超声心动图、产前诊断情况、胎龄、出生体重、症状、基因检测、家族史、给予的治疗、随访期以及此期间对治疗的反应。
心电图检查使用飞利浦PageWriter Trim II设备（Philips Medical Systems, Andover, MA, USA）进行，12导联，速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。心动过速被定义为心率等于或高于根据年龄特定标准值的第95百分位。12导联心电图和24小时动态心电图记录用于心律失常的分类。
超声心动图评估按照美国超声心动图学会指南进行。对所有患者评估是否存在合并的先天性心脏病。缩短分数<28%或射血分数<55%被视为收缩功能障碍的指标。左心室舒张末期内径z评分>+2且有收缩功能障碍的患者被归类为扩张型心肌病。
本研究于2022年12月23日获得巴沙克谢希尔卡姆和樱花伦理委员会批准，批准号为2022.12.413。获得了所有纳入研究患者父母的知情同意书。
统计分析
使用IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)进行统计分析。使用Kolmogorov–Smirnov检验评估连续变量的正态性。连续变量对于正态分布的数据表示为均值±标准差，对于非正态分布的数据表示为中位数（四分位距）。分类变量表示为频率和百分比。
使用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验（视情况而定）比较良性心律失常组和非良性心律失常组之间的连续变量，使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。
首先进行单变量逻辑回归分析，以识别可能与心律失常类型相关的变量。单变量分析中p值<0.20的变量随后被输入多变量逻辑回归模型，以避免在探索性队列中过早排除临床相关预测因子。在模型构建前评估了协变量间的多重共线性。
逻辑回归分析结果表示为具有95%置信区间（CIs）的比值比（ORs）。使用标准拟合优度指标评估模型拟合。所有分析中双侧p值<0.05被认为具有统计学意义。
3. 结果
在纳入研究的65名患者中，37名（57%）为男性，28名（43%）为女性。患者平均体重为3.2公斤（1-5.8）。6名（9.2%）患者为早产儿。50名（77%）患者存在非良性心律失常，而15名（23%）患者存在良性心律失常。比较了良性组和非良性组患者的特征（表1）。
在单变量分析中，仅在心脏疾病变量中发现统计学显著差异（p=0.01）。逻辑回归分析证实，患有心脏疾病的新生儿发生良性心律失常的风险显著高于非良性心律失常。在多变量逻辑回归分析中，基础心脏疾病的存在与良性心律失常的发生显著相关。
按频率排序，最常见的良性心律失常是PAC（12.3%）和PVC（9.2%）。一度房室传导阻滞见于一名患者（1.5%）。在非良性心律失常中，室上性心动过速（35%）最常见，其次是长QT综合征（10.7%）、完全性房室传导阻滞（9.2%）、需要治疗的房性早搏（6%）、室性心动过速（4.6%）、需要治疗的室性早搏（3%）以及进行性心脏传导疾病（1.5%）（图1）。
3.1 快速性心律失常
在65名患者中，50名（77%）检测到快速性心律失常。在快速性心律失常组中，30名（60%）为男性，20名（40%）为女性。这些患者中有15名（30%）在产前被诊断为心律失常。
27名被诊断为心律失常的病例为室上性心动过速（SVT）（图2a）。在该组中，2名患者检测到永久性交界性反复性心动过速（PJRT），4名患者为局灶性房性心动过速和心房扑动，17名患者为短RP间期SVT（其中3名患有Wolff-Parkinson-White[WPW]综合征）。此外，4名患者需要治疗的频繁PAC伴有和/或不伴有异常传导（图2b），8名患者为不需要治疗的低频良性PAC。
8名患者存在PVC。其中2名为需要治疗的频繁PVC，而6名为不需要治疗的低频良性PVC。
室性心动过速（VT）在快速性心律失常组的小部分患者中被识别。三名患者观察到VT发作。一名患者无基础结构性心脏病，而两名患者被诊断为大动脉转位（TGA）。在无结构性心脏病的患者中，VT在新生儿重症监护室住院期间因呼吸窘迫被检测到。心律失常表现为右束支传导阻滞形态并具有上轴，与左后分支室性心动过速一致。患者出现持续性室性心动过速但血流动力学稳定，通过静脉注射胺碘酮成功转复为窦性心律，随后进行口服胺碘酮治疗。在两名TGA患者中，VT在术前监测期间被检测到。心律失常表现为左束支传导阻滞形态并具有下轴，与右心室流出道起源一致。一名患者最初用普萘洛尔治疗频繁的非持续性VT发作和频繁室性早搏（PVC）；由于VT持续存在，随后添加了氟卡尼。另一名患者观察到频繁的非持续性VT，通过静脉注射胺碘酮恢复窦性心律，随后使用口服索他洛尔维持治疗。
25名患者接受单一抗心律失常治疗（最常见的是普萘洛尔[n=15]，其次是丙胺苯丙酮[n=7]）。10名患者接受双重抗心律失常治疗（8名患者为普萘洛尔加胺碘酮，2名患者为普萘洛尔加氟卡尼），而2名患者接受三重抗心律失常治疗（普萘洛尔、胺碘酮和氟卡尼）。14名患者在无药物情况下随访，其中8名有低频PAC，6名有低频PVC。
在随访期间，2名接受治疗的患者出现复发。一名WPW综合征患者在服用普萘洛尔期间观察到多次SVT发作，导致添加胺碘酮。在四个月无SVT发作后，患者在停用胺碘酮一个月后复发，此时治疗改为索他洛尔。另一名SVT患者尽管接受普萘洛尔治疗，但仍发生SVT发作，因此添加了胺碘酮。
对出生后第一天被诊断为心房扑动（AF）的四名患者进行了电复律。没有婴儿出现心源性休克或需要心肺复苏。
快速性心律失常患者的发现见表2。
3.2 缓慢性心律失常
在纳入研究的15名患者（23%）中识别出缓慢性心律失常。该组中，8名（53%）为女性，7名（47%）为男性。7名患者（47%）在产前被诊断。亚型分析显示，7名患者诊断为长QT综合征，6名患者为完全性房室（AV）传导阻滞，1名患者为进行性心脏传导疾病，1名患者为一度房室传导阻滞。
总共7名患者被诊断为长QT综合征。在两名患者中，诊断是由长QT综合征阳性家族史引发的（一名有患病的母亲和祖母，另一名有患病的姐妹）。在其余患者中，通过评估心动过缓时发现延长的校正QT（QTc）间期。体表心电图上的QTc间期范围为480至544毫秒。基因检测显示一名患者存在与长QT综合征3型一致的致病性SCN5A突变，伴有2:1房室传导阻滞（图2c）；一名患者存在与长QT综合征2型一致的KCNH2突变；一名患者存在与长QT综合征1型一致的KCNQ1突变。一名患者基因检测为阴性，而三名患者失访，因此无法进行基因评估。
总共7名患者（11%）接受了心外膜起搏器植入；6名有先天性完全性AV传导阻滞（图2d），1名有进行性心脏传导疾病。在两名低出生体重患者中，永久起搏器植入前放置了临时心外膜起搏导线。
家族史分析显示，一名完全性AV传导阻滞患者的母亲患有干燥综合征；一名长QT综合征患者的母亲和祖母也被诊断为长QT综合征；另一名长QT综合征患者的姐妹也受到影响。
缓慢性心律失常组的临床和诊断特征总结在表3中。
3.3 临床表现
当评估诊断途径时，29名患者（44.6%）在常规检查中被诊断，原因是检测到心律失常或在心电图或超声心动图上识别出异位搏动/心律失常。14名患者（21.5%）因心动过速或心动过缓在NICU住院期间被诊断。22名患者（33.8%）在产前检测到心律失常，其中5名被诊断为完全性AV传导阻滞，2名为心动过缓，15名为心动过速。动态心电图检查的平均次数为2.9次（1-30）。
3.4 先天性心脏病的存在
总共9名患者（13.8%）有合并的先天性心脏病。这些包括大动脉转位（D-TGA，n:4）、矫正型大动脉转位（C-TGA，n:2）、完全性肺静脉异位引流（TAPVD，n:2）和部分房室间隔缺损（pAVSD，n:1）。
在D-TGA患者中，1名有低频PVC，1名有频繁PVC，1名有低频PAC，1名有VT。在C-TGA患者中，1名有一度AV传导阻滞，1名有完全性AV传导阻滞。部分AVSD患者中观察到SVT。在一名TAPVD病例中检测到心房扑动，另一名中检测到SVT。
3.5 基因分析
对随访的长QT综合征患者进行了基因检测。结果，在一名患者中鉴定出杂合SCN5A突变，在另一名患者中鉴定出杂合KCNH2突变。在一名产前心动过缓患者中，在产后随访期间，表现出心动过缓、长QT、一度和二度1型及2型AV传导阻滞以及完全性右束支传导阻滞（RBBB），检测到TRPM4突变。该患者被诊断为进行性心脏传导疾病，据文献报道，这种情况极为罕见。
3.6 随访
在快速性心律失常患者中，33名在无药物情况下随访，而5名接受普萘洛尔，1名接受索他洛尔，1名接受氟卡尼。所有需要药物管理的患者均接受单药抗心律失常治疗。
在所有患者中，3%观察到复发，两例均诊断为SVT。8名患者接受药物治疗超过一年，包括7名SVT患者（其中2名患有WPW综合征）和1名VT患者。SVT患者接受普萘洛尔治疗，而VT患者接受普萘洛尔和氟卡尼治疗。平均随访时间为12.8个月（1-40）。在快速性心律失常患者中，40名患者的随访数据可用，而10名患者失访，因此从复发和长期结果分析中排除。同样，在缓慢性心律失常患者中，12名患者的随访数据可用，而3名患者失访并从复发和长期结果分析中排除。在随访期间未观察到死亡病例。
4. 讨论
这项单中心回顾性研究对在三级心脏中心随访的新生儿心律失常进行了全面分析。在该单中心队列中，新生儿心律失常被分类为良性心律失常和非良性心律失常，并检查了它们与临床和人口统计学变量的关系。在我们的研究中，非良性心律失常的检测频率显著高于良性心律失常。尽管文献中的研究主要关注非良性心律失常[4,9]，但Ran等人的研究观察到良性心律失常的频率更高[10]。这可能是因为他们还将窦性心律失常归类为良性心律失常。在Işık等人进行的研究中，非良性心律失常的频率高于良性心律失常，且两者之间无显著差异[11]。在我们的65名患者中，77%检测到非良性心律失常，这与我们的中心作为拥有大量转诊患者的三级心脏中心的特征一致。
我们研究中最值得注意的发现是良性心律失常组中先天性心脏病的发生率高于非良性组（40.0%对10.9%；p=0.04）。这一结果乍看之下似乎矛盾，因为结构性心脏病通常被认为是严重心律失常的危险因素。然而，由于对具有结构性异常的婴儿进行强化监测和频繁的心电图/超声心动图检查，这些患者更容易识别出良性且通常自限性的房性或室性早搏。相比之下，SVT、房室传导阻滞或长QT综合征等非良性心律失常通常以急性发作形式出现，并可能独立于结构性心脏病而发展。此外，一些先天性缺陷可能在新生儿期表现为可消退或良性异位。相反，长QT综合征等由通道病引起的疾病独立于结构性心脏病而进展，并在非良性心律失常组中占主导地位。这种模式在文献中的一些新生儿重症监护室系列中也已得到证实，并报道非良性心律失常在结构正常的心脏中可能以高比率出现[2,4]。
在快速性心律失常组中SVT是最常见的心律失常类型，这与文献一致。室上性心动过速（SVT）是新生儿期最常见的非良性心律失常类型，通过早期诊断和适当治疗，预后通常良好[12,13]。Gilljam等人[14]报道，平均随访一年期间，52%的患者在无药物治疗的情况下保持无复发，这与我们的发现一致。Ran等人[10]报道，在40名SVT诊断患者的为期一年随访中，复发率为50%。在我们的研究中，仅观察到两名患者复发，与文献相比，复发率显著较低。
根据Lupoglazoff和Denjoy的说法，WPW综合征存在于70%在三月龄以下被诊断为SVT的患者中[15]，而Gilljam等人报道的患病率为34%[14]，Kundak等人报道的患病率为27%[4]。在我们的研究中，在29名SVT患者中，3名被鉴定为WPW，频率为10%。
室性心动过速在新生儿中非常罕见，通常与电解质紊乱、心肌病或先天性心脏病相关[16]。在我们的研究中，与文献一致，在50名被诊断为心动过速的患者中，3名观察到室性心动过速（VT），比率为6%。其中一名患者合并D-大动脉转位（D-TGA）。
在我们的研究中，未发现早产、出生体重、性别、产前诊断或家族史与心律失常类型之间存在显著关联。尽管非良性心律失常组中产前诊断更为常见（36.4%对20%），但差异无统计学意义。据报道，通过胎儿超声心动图对产前心律失常的诊断正日益频繁，有助于早期发现和管理某些系列中的SVT或AV传导阻滞等非良性心律失常[17,18,19]。我们的发现可能归因于样本量小，更大队列可能获得统计学显著结果。
家族史在遗传性通道病中起着至关重要的作用，特别是在长QT综合征病例中。在我们的研究中，尽管非良性组的家族史似乎比良性组更频繁（14.5%对10%），但差异无统计学显著性（p=1.00）。由于样本量小导致的有限统计能力，加上新发突变的频繁发生，可能解释了为什么家族史在新生儿期表现出有限的预测价值。
完全性房室（AV）传导阻滞可能与先天性心脏病相关，最常见的是矫正型大动脉转位（C-TGA）。在存在结构正常心脏的情况下，系统性红斑狼疮或干燥综合征等母体风湿性疾病增加了发生房室传导阻滞的风险[5,20]。在我们的研究中，在六名被诊断为完全性AV传导阻滞的患者中，一名有C-TGA，另一名有母体干燥综合征病史。据报道，完全性AV传导阻滞相关的死亡率高达20%[21]。在我们的研究中，未观察到死亡病例。我们认为，我们研究中完全性AV传导阻滞患者无死亡可能归因于所有病例均在我们中心产前诊断，与围产期诊所合作密切监测，并在儿科心脏病重症监护室进行产后随访。
在被诊断为SVT的新生儿中，给予抗心律失常药物治疗以减少发作频率并预防心力衰竭的发展。治疗持续时间通常为6至12个月，但可根据患者的临床状况进行个体化。据报道，在预激患者中停止治疗会使复发可能性增加约2.5倍[22]。在我们的系列中，患者接受6至12个月的药物治疗。此外，对于有SVT病史并诊断为WPW综合征的患者，即使没有新的SVT发作，也继续进行药物治疗。
文献中报道的新生儿心律失常死亡率在6%至23.6%之间。在评估十项研究的综述中，在总共547名心律失常患者中报告了53例死亡[4,11,14,16,20,23,24,25,26,27]。在我们的研究中，未检测到死亡。同样，在Doi等人的研究中[9]，未观察到死亡，这归因于从研究人群中排除了电解质紊乱和先天性心脏病患者。然而，在我们的系列中，也包括了未修复的先天性心脏病患者，并且发现该组中非良性心律失常更为频繁。虽然Doi等人报道产前诊断率为43.7%[9]，但我们的研究发现快速性心律失常组为30%，缓慢性心律失常组为47%。
高产前诊断率可能是低死亡率的促成因素。
本研究有几个局限性。首先，其回顾性单中心设计和相对较小的样本量可能限制了研究结果的普遍适用性。使用更大的患者队列可能会获得统计学上更显著的结果。其次，部分患者失访是一个重要局限性，可能影响了对复发和长期结果的评估。最后，应谨慎解释观察到的关联，因为三级心脏中心的转诊偏倚和更密切的心律监测可能影响了心律失常的检测，尤其是良性心律失常。
5. 结论
在新生儿心律失常中，非良性类型以显著频率被观察到。产前诊断有助于在新生儿期早期发现这些心律失常，并通过及时和适当的治疗，有助于预防潜在的心力衰竭和死亡。尽管接受适当药物治疗的新生儿预后通常良好，但仍需要进一步的大规模研究来确定最佳治疗持续时间。总之，虽然我们的发现为新生儿心律失常提供了有价值的见解，但需要进行更大规模患者人群的前瞻性研究，以更全面地评估危险因素并阐明导致死亡率增加的决定因素。
【全文结束】
