T淋巴细胞白血病/淋巴瘤T lymphoblastic leukaemia/lymphoma

核心定义

T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 原始淋巴母细胞浸润：肿瘤细胞弥漫性浸润骨髓、淋巴结（尤其是纵隔淋巴结）及脾脏，常伴坏死灶。
   • 细胞形态：细胞体积较大，核仁明显，染色质细腻，胞质少，核浆比高，类似急性淋巴细胞白血病（ALL）的形态学特征。
   • 器官特异性：纵隔受累率高达40%-42%，中枢神经系统（CNS）和睾丸易出现继发浸润。

2. 免疫组化特征

   • 前体T细胞标记：TdT（+）、CD7（+）、CD2（+）、CD5（±）、CD1a（部分+）。
   • 髓系标记：在早T前体原始淋巴细胞白血病（ETP-ALL）中，可表达CD117、CD33、CD13或髓过氧化物酶（MPO）。
   • 排除B系标记：CD19、CD20通常阴性，但需注意少数病例可能共表达。

3. 分子病理特征

   • 关键基因突变：
     • NOTCH1（占60%-70%）、NOTCH2（约10%）突变，与T细胞分化阻滞相关。
     • TLX1/TLX3（约15%-20%）与不良预后相关。
     • CREBBP/EZH2突变在ETP-ALL中更常见。
   • 染色体异常：del(6q)、del(9p)、t(5;14)等。

4. 鉴别诊断

   • 外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）：成熟T细胞来源，CD4/CD8单表达，无TdT阳性。
   • 急性髓系白血病（AML）：髓系标记（如CD33、CD13）强阳性，TdT阴性。
   • ETP-ALL与AML重叠病例：需结合免疫表型和基因检测（如RUNX1突变）区分。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2017分类：
     • T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-LBL）：包含白血病型（T-ALL）和淋巴瘤型（T-LBL），二者生物学行为相似，治疗方案一致。
     • ETP-ALL亚型：占T-ALL的10%-15%，具有髓系特征，预后较差。

2. 生物学行为

   • 高度侵袭性：70%以上初诊时为IV期，易侵犯结外器官（如CNS、睾丸）。
   • 易复发性：未经治疗的中位生存期＜1年，但化疗敏感，儿童患者长期生存率可达70%-80%，成人较低（30%-50%）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分化或低分化：肿瘤细胞停滞于早期T细胞前体阶段，表达前体标志（如TdT、CD34），分化相关基因（如CD3、CD5）缺失。

2. 分期

   • Ann Arbor分期：
     • Ⅳ期（最常见）：骨髓受累或全身性播散。
     • 纵隔肿块（≥10 cm）单独归为Ⅲ期。

3. 分级

   • 分子风险分层：
     • 标准风险：无高危基因突变（如TLX1/3、NOTCH1突变需结合临床判断）。
     • 高危：存在染色体异常（如del(6q)）、TP53突变或ETP-ALL表型。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 初诊时白细胞计数＞30×10⁹/L（儿童）或＞100×10⁹/L（成人）。
   • 年龄＞10岁（儿童）或＞60岁（成人）。

2. 病理高危因素

   • ETP-ALL亚型。
   • TP53突变或del(17p)等高级别基因异常。

3. 复发与转移风险

   • CNS复发率约10%-20%，睾丸转移在男性儿童中占5%-10%。
   • 初诊分期为Ⅳ期或存在髓外浸润者复发风险显著升高。

五、临床管理建议

（注：本部分仅提供信息框架，具体治疗方案需由血液科/肿瘤科制定）

• 初始治疗：强化化疗方案（如儿童Hyper-CVAD，成人D增强方案）。
• 中枢神经系统预防：鞘内注射化疗联合全脑放疗（儿童慎用）。
• 移植评估：高危患者或复发后考虑自体/异体造血干细胞移植。

总结

T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤是起源于早期T细胞前体的侵袭性肿瘤，以原始淋巴母细胞广泛浸润为特征。其诊断依赖免疫组化（TdT+、髓系标记部分阳性）和分子检测（NOTCH1、TLX1等突变）。ETP-ALL亚型预后较差，需结合基因分型进行个体化风险分层。尽管化疗敏感，但高危因素的存在显著影响生存率，需严格监测复发并制定强化治疗策略。

参考文献

1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2017.
2. Pui CH, Yang JJ, Hunger SP. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: Progress through Biology. Nat Rev Cancer. 2015;15(8):481-493.
3. Harris MH, Rassenti LZ, Grever MR, et al. NOTCH1 Mutations Are Associated with a Poor Prognosis in Adults with T-cell Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood. 2011;118(19):5103-5106.
4. Zhang J, et al. Early T-cell Precursor ALL: Biology, Risk Stratification, and Therapy. Blood. 2018;132(21):2195-2206.