B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B-cell chronic lymphocytic leukaemia/small lymphocytic lymphoma

核心定义

B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 淋巴结结构破坏：正常淋巴结滤泡结构消失，被弥漫性小淋巴细胞浸润取代。
   • 瘤细胞形态：肿瘤细胞呈小圆形核，染色质致密且分布不均，核仁不明显，胞质稀少。部分病例可见幼淋巴细胞（≤15%）或增殖中心（淡染区），由较大细胞（含核仁）与小淋巴细胞混合组成。
   • 器官浸润：脾脏白髓和红髓、肝脏门管区可见浸润；骨髓呈结节状或弥漫性浸润，但罕见沿骨小梁旁分布。

2. 免疫组化特征

   • 核心标记：CD5、CD20（弱表达）、CD23（B-CLL典型）强阳性。
   • 辅助标记：CD19阳性，FMC7阴性，CD10阴性，表面免疫球蛋白轻链弱表达且单克隆性。
   • 预后相关标记：CD38和ZAP70阳性提示侵袭性较强、预后较差。

3. 分子病理特征

   • 染色体异常：
     • 常见缺失：13q14（50%）、11q22-23（ATM基因缺失，20%）、17p13（TP53基因缺失，5-10%）。
     • 三体性：+12（约20%），与形态不典型相关。
   • 基因突变：TP53、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、ATM等，TP53突变与不良预后相关。
   • IgVH基因状态：IGHV基因突变（＞2%）提示预后较好，未突变者进展风险较高。

4. 鉴别诊断

   • 毛细胞白血病：CD11c、CD25阳性，核呈钟形。
   • 套细胞淋巴瘤：表达CD5、cyclin D1，伴t(11;14)。
   • 幼淋巴细胞白血病：幼淋巴细胞＞55%，CD5阴性。
   • 边缘区淋巴瘤：CD23阴性，伴脾脏受累。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • CLL：外周血和骨髓受累为主，白细胞计数显著升高（＞5×10⁹/L）。
   • SLL：仅累及淋巴结或结外组织，血象和骨髓无白血病性改变。
   • 两者同源：病理、免疫表型及分子特征高度一致，视为同一疾病不同表现。

2. 生物学行为

   • 生长缓慢：多数患者病程惰性，但存在异质性。
   • 潜在侵袭性：部分病例可进展为弥漫大B细胞淋巴瘤（ Richter转化，2-8%）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化或未分化：瘤细胞形态接近成熟B细胞，但功能异常。

2. 分期

   • Ann Arbor分期：适用于SLL，CLL多采用Rai或Binet分期系统。
   • 高危特征：淋巴结广泛肿大、肝脾肿大、血红蛋白或血小板减少。

3. 分级

   • IGHV突变状态：突变型（低危） vs. 未突变型（高危）。
   • FISH风险分层：del(17p)或TP53突变定义为高危。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 高龄（＞65岁）、男性、乳酸脱氢酶（LDH）升高、β2-微球蛋白升高。

2. 病理高危因素

   • del(17p)、TP53突变、del(11q)、+12、IGHV未突变、ZAP70/CD38阳性。

3. 复发与转移风险

   • del(17p)或TP53突变者中位生存期＜3年，易发生Richter转化。
   • 淋巴结外器官（如骨髓、脾脏）受累提示进展风险增加。

五、临床管理建议

• 定期监测血常规、影像学及分子标志物（如IGHV突变状态、FISH异常）。
• 高危患者需密切随访，低危患者可采取“观察等待”策略。

总结

B-CLL/SLL是成熟B细胞来源的惰性肿瘤，以小淋巴细胞弥漫性增殖为特征。其生物学行为高度依赖于分子遗传学特征（如TP53突变、IGHV状态），临床需结合免疫组化及FISH分层风险，指导个体化监测与干预。

参考文献

• NCCN Guidelines: Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma (2020).
• PubMed: Role of ZAP70 and IGHV mutation status in CLL prognosis (2018).
• WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed., 2017).