淋巴细胞白血病，NOSLymphocytic leukaemia, NOS

核心定义

淋巴细胞白血病，NOS的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：骨髓中原始淋巴细胞显著增生（≥20%），细胞大小不一，胞质少至中等，核形不规则，染色质疏松，核仁明显。
   • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：外周血及骨髓中成熟小淋巴细胞弥漫浸润，细胞体积小，核染色质致密，胞质极少，形态单一。
   • NOS特点：未明确分型时，需结合免疫表型及临床表现进一步分类。

2. 免疫组化特征

   • B系ALL：CD19、CD20、CD10、CD79a阳性，通常CD34阴性。
   • T系ALL：CD3、CD7、CD5阳性，TdT阳性。
   • CLL：CD5、CD23、CD19阳性，CD20弱表达，通常CD5+。
   • NOS情况：需通过流式细胞术明确免疫表型。

3. 分子病理特征

   • ALL：常见基因重排如TCR/IGH、MLL重排；BCR-ABL1融合基因（Ph+ ALL）；NOTCH1、TEL-AML1突变。
   • CLL：13q14缺失（最常见）、11q22（ATM基因）、17p13（TP53基因）、del(2p)等。
   • NOS：需通过FISH或NGS检测明确分子亚型。

4. 鉴别诊断

   • 其他白血病类型：如AML（非淋巴细胞特征）、毛细胞白血病（CD25、CD11c阳性）。
   • 淋巴瘤合并白血病：需区分淋巴瘤细胞是否浸润血液（如淋巴瘤细胞白血病）。
   • 反应性淋巴细胞增多：需排除感染或炎症导致的假性白血病。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：高侵袭性，需立即治疗。
   • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：惰性进程，需监测进展。
   • NOS：未明确分型，需进一步检查以确定生物学行为。

2. 生物学行为

   • ALL：快速进展，易累及髓外（中枢神经系统、睾丸）。
   • CLL：缓慢进展，常伴淋巴结/脾肿大，部分患者长期稳定。
   • NOS：需结合临床表现及分子特征判断侵袭性。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • ALL：原始细胞分化停滞于早期阶段（如前前B细胞、早期T细胞）。
   • CLL：成熟B细胞表型，分化相对成熟但功能异常。

2. 分期

   • ALL：按白血病细胞负荷分期（如法国-美国-英国系统）。
   • CLL：Rai分期或Binet分期（基于淋巴结、肝脾受累及贫血/血小板减少）。
   • NOS：需明确分型后采用对应分期系统。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • ALL：年龄＞60岁、高白细胞计数（＞30×10⁹/L）、中枢神经系统受累。
   • CLL：del(17p)、del(11q)、复杂核型、β2微球蛋白升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高。

2. 病理高危因素

   • ALL：BCR-ABL1融合基因、早前体B细胞表型、髓系抗原共表达（MLL重排）。
   • CLL：TP53基因突变、IGHV未突变、ZAP-70阳性。

3. 复发与转移风险

   • ALL：髓外复发常见于中枢神经系统和睾丸；化疗耐药易复发。
   • CLL：进展至Richter综合征（转化淋巴瘤）风险约5%-10%。

五、临床管理建议

• 需完善免疫表型、细胞遗传学及分子检测以明确分型（如流式细胞术、FISH、NGS）。
• 根据分型结果制定个体化监测方案（如ALL需密切随访，CLL可观察等待）。
• 警惕感染风险（尤其粒细胞缺乏期）及并发症（如自身免疫性溶血、血小板减少）。

总结

淋巴细胞白血病NOS需通过多维度检查（形态学、免疫组化、分子遗传学）明确具体类型（ALL或CLL），以指导后续治疗及预后评估。急性型需紧急干预，慢性型则需动态监测进展风险。

参考文献

1. Kipps T J, et al. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017.
2. Inaba H, et al. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2004.
3. BCR-ABL1 lymphoblastic leukaemia transcriptomic subtypes. Nature. 2020.
4. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed). 2016.