T细胞大颗粒性淋巴细胞白血病T-cell large granular lymphocytic leukaemia

核心定义

T细胞大颗粒性淋巴细胞白血病（T-LGLL）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 外周血及骨髓：外周血中可见大量大颗粒淋巴细胞（LGL），占比常超过白细胞总数的20%；骨髓中成熟LGL浸润，占比可达40%，伴红系、粒系和巨核系抑制。
   • 细胞形态：淋巴细胞中等大小，胞浆丰富且含细颗粒（穿孔素相关），核染色质粗网状，偶见核仁。
   • 伴随特征：常伴随中性粒细胞减少（中性粒细胞计数＜1.0×10⁹/L）及贫血（正细胞正色素性）。

2. 免疫组化特征

   • T细胞标记：强表达CD3、CD8、CD57，部分表达CD56（NK细胞标记）和穿孔素。
   • 缺失标记：常缺乏CD5、CD7、CD16、CD52，少数病例可缺失CD2或CD3ε。
   • 克隆性证据：T细胞受体β链（TCRB）基因克隆性重排（＞90%病例）。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：STAT3激活突变（约50%病例）、SH2D1A缺失（30%-40%）、PRF1（穿孔素基因）突变等。
   • 染色体异常：常见17p（p53相关）、7q缺失及1q21扩增。

4. 鉴别诊断

   • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：小淋巴细胞为主，表达CD5/CD23，IGHV基因重排。
   • NK/T细胞淋巴瘤：浸润性生长伴坏死，表达CD56和EBV相关标记。
   • 反应性LGL增多症：无克隆性证据，常由感染或自身免疫疾病诱发。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于“慢性淋巴增殖性疾病和浆细胞病”中的“T细胞大颗粒淋巴细胞白血病”。
   • 良恶性争议：通常视为惰性克隆性疾病，但需排除侵袭性转化（罕见）。

2. 生物学行为

   • 惰性进程：多数患者无症状或进展缓慢，中位生存期＞10年。
   • 并发症驱动：疾病相关死亡常由感染、自身免疫性溶血或血小板减少引发。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 终末分化T细胞：CD8+细胞多为效应记忆T细胞（TEMRA，CD45RA+CCR7-），提示高度分化。

2. 分期

   • 临床分期：
     • I期：仅外周血LGL增多（＞2×10⁹/L）。
     • II期：I期+脾脏肿大。
     • III期：I期+贫血（血红蛋白＜100g/L）。
     • IV期：I期+血小板减少（＜100×10⁹/L）。
   • 骨髓分期：根据骨髓浸润程度分级（轻度：＜30%，中度：30%-70%，重度：＞70%）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 高绝对淋巴细胞计数（ALC＞5×10⁹/L）。
   • 持续性中性粒细胞减少或血小板减少。
   • 合并自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）。

2. 病理高危因素

   • 染色体异常（如17p缺失、7q缺失）。
   • STAT3突变（与疾病进展相关）。
   • 骨髓显著浸润（＞50%）。

3. 复发与转移风险

   • 复发：惰性病程下复发罕见，但治疗后可能复发。
   • 转移：极少侵袭器官（如肝、脾），以血液和骨髓浸润为主。

五、临床管理建议

• 监测：定期检测血常规、自身抗体（如Coomb’s试验）、感染指标（如CMV）。
• 对症治疗：输血支持（贫血/血小板减少）、抗生素控制感染。
• 免疫调节治疗：对于症状性患者，可考虑小剂量甲氨蝶呤、环孢素或抗CD52单抗（如阿仑单抗）。

总结

T-LGLL是一种以CD8+大颗粒淋巴细胞克隆增殖为特征的惰性血液肿瘤，其核心特征包括外周血/骨髓LGL浸润、免疫表型特异性及基因突变谱。预后总体良好，但需密切监测并发症及高危因素以指导个体化管理。

参考文献

1. Gupta N, Kumar S, Singh G, et al. Adult T-cell large granular lymphocytic leukemia: A case report and review. Med J Armed Forces India, 2015.
2. Voso MT, et al. T-cell large granular lymphocyte leukemia: molecular insights and clinical management. Blood, 2016.
3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed.), 2017.