中风急性期的急性高血压反应(AHR)管理是一个复杂的决策过程，直接影响患者预后。缺血性和出血性中风具有独特且部分重叠的治疗需求（图1），目标是平衡出血性转化、血肿扩大和脑灌注不足的风险，有时这些风险会同时存在。尽管已有众多试验研究了中风急性期（尤其是出血性中风后）的最佳血压(BP)目标，但明确的共识仍难以达成，临床实践往往反映了多种治疗模式、机构协议和个体化患者护理。本文综合了中风急性期血压管理的现有证据基础，包括关键里程碑试验的发现以及新兴概念，如血压变异性与可持续性、侧支血流动力学，以及神经影像学在指导治疗中的演变作用。
图1. 中风后的血压管理。
缩写：SBP，收缩压。
脑内出血中的急性高血压反应 对于脑内出血(ICH)患者，急性高血压反应(AHR)与不良功能预后之间的关系已得到充分证实，主要通过血肿扩大的风险介导，血肿扩大最常发生在症状出现后的最初几小时内。早期研究为"积极降低血压可减轻血肿扩大并改善功能预后"这一假设奠定了基础。关键性的"急性脑出血强化降压试验"(INTERACT2, NCT00716079)纳入了2800多名在ICH发病6小时内被随机分配的患者，目标收缩压<140 mm Hg或较为宽松的目标<180 mm Hg。虽然主要终点（90天时的死亡或重大残疾）未达到统计学显著性，但试验结果显示出收缩压<140 mm Hg的患者功能预后有所改善的趋势。二次分析表明，积极降低血压的患者健康相关生活质量评分更好。
"急性脑出血降压治疗II"(ATACH-II, NCT01176565)试验旨在进一步完善这些发现。ATACH-II采用了更为积极的血压目标，将1000多名在ICH发病4.5小时内被随机分配的患者分为两组：收缩压目标110至139 mm Hg或140至179 mm Hg。该试验显示两组在90天的发病率或死亡率方面无显著差异，而积极治疗组的肾脏不良事件发生率更高。这些结果凸显了过度降低血压的潜在风险，提示存在一个"过低目标"，低于此值进一步降低血压可能不会带来额外益处，实际上可能造成伤害，可能是通过损害脑自动调节功能受损区域的血肿周围灌注所致。
最近的分析还强调了血压变异性的重要性，而不仅仅是静态阈值。INTERACT2试验的事后分析以及最近观察性队列的数据一致表明，血压波动（特别是在最初24小时内）与更差的预后独立相关，包括血肿扩大率增加、神经功能恶化和90天死亡率。这一不断增长的证据已将脑内出血患者的治疗重点从固定的收缩压目标转向优先考虑稳定性并避免波动，这在最近两项主要试验的汇总分析中显而易见。为此，连续动脉血压监测和使用短效静脉(IV)药物（例如，氯维地平）已成为脑内出血患者最佳血压管理的基本组成部分。"氯维地平治疗急性脑内出血高血压"(CLUTCH, NCT06402968)试验旨在比较高血压脑内出血患者在接受静脉氯维地平与替代静脉降压药物治疗后，能在60分钟内达到并维持目标收缩压的比例。预计该试验将在2026年上半年完成入组。
缺血性中风中的急性高血压反应 对于缺血性中风患者的急性高血压反应管理，特别是在再灌注需求的背景下，增加了额外的复杂性。缺血半暗带中的自动调节能力（即器官在灌注压力变化时维持稳定血流的能力）通常受损，使组织容易受到低灌注和高灌注损伤的影响。
对于接受静脉溶栓(IVT)治疗的患者，目前的指南建议在治疗后至少24小时内将血压维持在180/105 mm Hg或以下。这一目标有助于平衡出血性转化风险与确保充足脑灌注的需求。连续监测至关重要，在治疗后的前2小时每15分钟检查一次血压，接下来6小时每30分钟一次，之后每小时一次直至24小时。
"高血压强化控制与溶栓中风试验"(ENCHANTED, NCT01422616)纳入了2000多名主要为亚洲的参与者，随机分配至强化血压目标组(130-140 mm Hg)或标准指南推荐目标组(<180 mm Hg)，在静脉溶栓后进行。研究结果表明，强化血压目标组的任何颅内出血(ICH)发生率降低，但在90天时残疾或死亡的主要结局方面无显著差异。这强调了尽管强化降压可能减轻静脉溶栓后颅内出血增加的风险，但并不一定转化为改善的功能恢复，积极的血压控制益处应与缺血组织低灌注的风险相权衡。
对于接受血管内取栓术(EVT)治疗大血管闭塞的患者，关于积极血压控制的证据更为有限。在"急性中风血压目标以减少血管内治疗后出血"(BP-TARGET, NCT03160677)研究中，这是首个专门针对取栓术后血压管理的随机试验，将成功再灌注后（定义为脑梗死溶栓[TICI]评分2b级或3级）的收缩压目标设为100-129 mm Hg与较为宽松的目标130-185 mm Hg进行比较。强化降压组在24-26小时时未观察到放射学脑实质内出血率的显著降低或功能预后的改善。值得注意的是，强化降压组在EVT后第一周内死亡率有非显著性上升趋势。
其他观察性研究，如"急性中风血压评估"(BEST)和汇总分析，同样未能确定取栓术后强化降压的明确益处。一些数据表明，在不完全再通（TICI评分<3）的情况下过度积极的血压降低可能会损害侧支血流并加剧梗死进展。
侧支循环 脑侧支循环概念是中风后血压管理中的一个关键但常被忽视的因素。对于具有强大侧支网络的患者，更积极的血压降低策略可能在不损害灌注的情况下被耐受，而在侧支不良或大梗死核心的患者中，允许性高血压可能对维持血流和半暗带存活性至关重要。先进的影像学方法，包括CT灌注和多期相CT血管造影，正越来越多地用于评估侧支状态并指导个体化血压目标。例如，CT灌注显示大缺血核心且侧支不良的患者可能受益于更为保守的血压策略（例如，维持收缩压140-160 mm Hg）以优化侧支循环，而成功达到TICI 3级再通且核心扩展最小的患者可能安全耐受收缩压<140 mm Hg。
缺血性中风的血压管理 许多研究评估了缺血性中风患者血压管理的更广泛情况，包括"斯堪的纳维亚坎地沙坦急性中风试验"(SCAST, NCT00120003)、"中国急性缺血性中风降压试验"(CATIS, NCT01840072)和"中风二级预防的血压优化"(BOSS)。
在SCAST中，2000多名收缩压≥140 mm Hg的缺血性中风患者在中风发作30小时内被随机分配至坎地沙坦（一种血管紧张素受体阻滞剂）组或安慰剂组。谨慎降压未发现益处；事实上，证据表明早期降压可能存在潜在危害。
类似地，CATIS研究结果表明，在未接受再灌注治疗的急性缺血性中风患者中，强化降压与标准护理在14天或90天时的死亡或重大残疾方面无显著差异。CATIS-2 (NCT03479554)比较了早期（24-48小时）与延迟（第8天开始）降压治疗，以在未接受静脉溶栓或血管内取栓术的缺血性中风患者中达到<140/90 mm Hg的血压目标。研究结果显示早期降低血压无益处，并显示在无既往高血压病史的患者中有害的证据。
在中国进行的BOSS研究评估了缺血性中风或短暂性脑缺血发作后7天的动态和家庭测量收缩压参数与临床结局（如改良Rankin量表评分、中风复发和血管事件）之间的关系。研究结果表明，急性期血压降低与高入院血压的中风患者的良好临床结局相关，特别是在评估整个血压轨迹而非急性期单一读数时。这一观察强调了在中风患者临床结局预测中使用急性期（即7天）血压轨迹数据的重要性。
这些研究共同表明，在未经选择的缺血性中风患者中常规进行积极降压，特别是那些未接受再灌注治疗的患者，可能不会改善结局，反而可能带来风险，强化了个体化管理的原则以及审慎的时机选择和患者选择的必要性。
允许性高血压 允许性高血压的概念（图2）在中风护理中已获得认可，特别是对于不符合溶栓或取栓条件的患者。目前的指南通常建议在中风后最初24-48小时内耐受收缩压高达220 mm Hg和舒张压高达120 mm Hg，前提是不存在其他需要降低血压的明确指征，如静脉溶栓使用、成功再灌注、心肌梗死、主动脉夹层或高血压脑病。然而，如果血压超过这些阈值，通常建议在最初24小时内谨慎降低15%，以避免可能导致低灌注损伤的突然变化，特别是在未接受再灌注治疗的患者中。
图2. 允许性高血压与强化血压控制。
缩写：TICI，脑梗死溶栓。
结论 中风后的急性高血压反应管理是一个动态过程，需要仔细整合临床试验证据、病理生理原理、影像学发现和患者特异性因素。对于入院时收缩压<220 mm Hg的脑内出血患者，<140 mm Hg的收缩压目标似乎是安全合理的，尽管超过此阈值的益处尚未得到证实，且应避免过度降低至110 mm Hg以下。对于缺血性中风患者，在再灌注治疗背景下，<180 mm Hg的收缩压目标是标准的，在大多数情况下，急性早期阶段没有强有力的证据支持积极降低至130 mm Hg以下。对于未接受再灌注治疗的患者，在最初24小时内允许性高血压高达220/120 mm Hg是可以接受的，必要时采取渐进和策略性的降低方法。避免血压波动、进行连续监测以及使用起效快、半衰期短的静脉药物，对于确保中风后关键早期几小时和几天内的稳定脑灌注至关重要。未来的研究应着重于基于影像学生物标志物、脑自动调节功能评估和动态血流动力学评估来完善个体化血压目标，超越僵化的阈值，采取更量身定制、以患者为中心的方法，在最小化危害的同时优化结局。
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