摘要
背景:冠状动脉微血管功能障碍(CMD)在无阻塞性冠状动脉疾病(ANOCA)患者中普遍存在,并导致更差的临床预后。运动负荷试验(EST)已显示对检测CMD具有高特异性,但使用不同侵入性生理参数和阈值诊断CMD的关系,以及EST发现与CMD表型之间的关联仍不明确。
方法:这项多中心前瞻性队列研究纳入了117例接受EST的ANOCA患者,随后进行侵入性冠状动脉造影和功能评估,测量冠状动脉血流储备(CFR)、微血管阻力指数(IMR)和微血管阻力储备(MRR=(CFR/FFR)×(静息Pa/充血Pa))。通过多种标准定义CMD,包括MRR<3.0、CFR<2.5和CFR<2.0或IMR≥25。评估EST发现(运动诱发胸痛、缺血性心电图改变和运动耐量异常)的诊断敏感性、特异性和准确性。
结果:三种定义下CMD的患病率相似,但MRR<3.0标准更常见结构性CMD。EST中的缺血性心电图改变显示86.3%(78.7-92.0%)的诊断准确性,敏感性和特异性分别为86.2%(68.3-96.1%)和86.4%(77.4-92.8%)。运动诱发胸痛的诊断准确性为76.1%(95%CI 67.3-83.5%),但添加至心电图改变后未增加诊断价值。EST更易检出结构性CMD,而功能性CMD常被漏诊。
结论:侵入性功能评估前立即进行的EST中出现的缺血性心电图改变,在识别CMD患者(尤其是结构性表型)方面具有优异诊断准确性。
临床试验注册号:NCT05841485
引言
传统慢性冠状动脉综合征(CCS)概念认为心肌缺血和心绞痛是由主要心外膜动脉的固定性、局限性阻塞性动脉粥样硬化病变所致。随着研究进展,现在已明确超过半数典型心绞痛患者不存在心外膜冠状动脉阻塞,这些被重新定义为无阻塞性冠状动脉疾病(ANOCA)的患者,其冠状动脉血流储备异常主要由微血管功能障碍(CMD)引起。
2024年欧洲心脏病学会(ESC)CCS指南建议对疑似ANOCA患者进行CMD的侵入性评估,以指导靶向药物治疗。然而,侵入性功能检测因操作难度、并发症风险、成本和专业限制而普及率较低。虽然可使用超声心动图、心脏磁共振成像(CMR)和正电子发射断层扫描(PET)等非侵入性影像技术诊断CMD,但不同检测方法间结果差异显著。识别CMD的具体表型仍需依赖侵入性检测。
尽管敏感性和特异性较低,运动负荷试验(EST)作为诊断阻塞性冠状动脉疾病的默认非侵入性检查已逐渐被弃用。但Sinha等近期发现,无阻塞性冠状动脉疾病患者EST中出现的缺血性心电图改变(曾被认为是"假阳性")实则反映微血管功能障碍。但该研究仅采用CFR<2.5的单一CMD定义,未能深入探索EST发现与不同CMD定义、表型间的复杂关系,特别是引入微血管阻力储备(MRR)这一新指标的情况。
方法
研究设计
本研究为多中心前瞻性队列研究,在立陶宛两所大学医院(Klaipeda大学医院和立陶宛健康科学大学考纳斯诊所)进行。纳入117例年龄40-80岁、具有稳定性心绞痛症状且无血流动力学显著性心外膜冠状动脉疾病的ANOCA患者。排除急性冠脉综合征、既往心肌梗死、左心室射血分数≤40%、已知阻塞性冠状动脉疾病或冠状动脉旁路移植术史的患者。主要终点是评估EST发现与CMD诊断(根据MRR<3.0或ESC/ACC/AHA/BHF/NIHR/EAPCI标准)之间的关联。次要终点包括EST发现与CMD亚型(功能性/结构性)、不同EST发现患者的MRR/CFR/IMR值分布,以及EST结果与SAQ-7问卷评估的Angina状态关联。
运动负荷试验
根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南和Bruce方案进行。记录12导联心电图、心率和血压变化。运动耐量异常定义为运动时间<6分钟。缺血性心电图改变定义为J点后80ms处≥0.1mV的水平或下斜型ST段压低。出现缺血性心电图改变或运动诱发胸痛者归为EST阳性。
冠状动脉生理评估
通过压力导丝测量左前降支的CFR和IMR。静息平均通过时间(Tmn)通过3次3ml室温盐水注射测量,充血状态下重复测量。计算FFR和MRR(MRR=(CFR/FFR)×(Pa静息/Pa充血))。
统计分析
连续变量以均值(标准差)或中位数(四分位距)表示,使用Student t检验或Mann-Whitney U检验比较。分类变量以频数和百分比表示,使用χ²检验或Fisher精确检验。通过混淆矩阵计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等诊断指标。p<0.05为显著性标准。
结果
研究人群
117例患者平均年龄65.95岁,女性47.9%。21.4%出现运动诱发胸痛,24.8%有缺血性心电图改变,64.1%运动耐量异常(<6分钟),30.8%EST阳性。
31.6%(37/117)的患者MRR<3.0,其中56.8%为结构性CMD(MRR<3.0且IMR≥25),43.2%为功能性CMD(MRR<3.0且IMR<25)。患者人口统计学特征和临床史在CMD存在与否组间匹配良好。三种定义下CMD患病率相似,但MRR标准下结构性CMD更常见。
EST发现与CMD
缺血性心电图改变的总体诊断准确性最高(86.3%),敏感性和特异性分别为86.2%和86.4%。添加胸痛可提高特异性至87.7%,但敏感性降至75.0%。联合所有三项EST发现进一步降低敏感性至38.8%,特异性仅小幅提升至87.5%。不同CMD定义下诊断性能趋势相似,EST对功能性CMD的漏诊率始终高于结构性CMD。
EST发现与冠状动脉生理指数
中位FFR为0.89,MRR为3.64,CFR为2.71,IMR为19.00。出现缺血性心电图改变或EST诱发胸痛的患者CFR和MRR显著降低而IMR升高。运动耐量异常患者的生理特征无显著差异。
EST发现与心绞痛症状
SAQ-7问卷显示,EST诱发胸痛患者的总分和各领域得分显著降低,缺血性心电图改变患者呈现相似趋势。运动耐量异常患者的SAQ-7结果无显著差异。
讨论
本研究首次系统比较了基于MRR和CFR的不同CMD定义的检出效能,并揭示了EST发现与CMD表型间的复杂关系。主要发现包括:1)不同定义下CMD总患病率一致,但表型分布差异显著;2)EST中的缺血性心电图改变对CMD具有优异诊断准确性(86.3%),单独应用已具实用价值;3)阳性EST结果更易检出结构性CMD。
这些发现挑战了EST作为阻塞性CAD劣质诊断工具的传统认知,突显其在ANOCA患者CMD识别中的潜在价值。研究证实MRR<3.0标准与侵入性功能评估关联更紧密,特别是在预测不良心血管事件和抗Angina治疗反应方面。未来需进一步研究EST整合至ANOCA管理流程的效果,以及能否改善患者预后。
结论
运动负荷试验中的缺血性心电图改变在侵入性功能评估前显示出优异的CMD诊断准确性,尤其适用于结构性CMD。但EST时机与不同诊断方法的可推广性仍需进一步验证。未来研究应聚焦于EST在ANOCA管理流程中的整合,以提升诊断效率和患者结局。
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