冠状动脉疾病在射血分数保留心力衰竭中的作用
核心要点
- •CAD包含阻塞性心外膜冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍（CMD）
- •CAD是HFpEF重要的病理生理驱动因素，具有重大预后意义
- •CMD在女性中尤为常见，但常被漏诊
- •多模态检测可识别CMD和亚临床心外膜冠状动脉疾病
- •缺血性HFpEF表型分型对靶向诊断和治疗至关重要
摘要
冠状动脉疾病（CAD）作为心外膜冠状动脉阻塞性病变和冠状动脉微血管功能障碍（CMD）的统称，是射血分数保留心力衰竭（HFpEF）中常见且具有重要影响的致病因素。CAD与更差的临床结局、进行性心肌重构以及向射血分数降低转变相关。特别在女性群体中高发的CMD，会损害心肌灌注和能量代谢，导致运动耐量下降和充盈压升高。新型治疗手段如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和非奈利酮对包括缺血表型在内的各种HFpEF表型均显示疗效。通过正电子发射断层扫描、心血管磁共振成像、多普勒超声心动图和冠状动脉有创生理检测等多模态诊断方法，可有效识别特定患者的CMD和亚临床CAD。综上所述，明确HFpEF中的缺血表型对风险分层和治疗决策至关重要。未来研究应聚焦表型特异性策略以改善这一异质性综合征的预后。
引言
射血分数保留心力衰竭（HFpEF）占现代心力衰竭（HF）病例的半数以上，其发病率随人口老龄化和代谢性合并症增加而持续上升。不同于以收缩功能障碍为主的射血分数降低心力衰竭（HFrEF），HFpEF是由舒张功能障碍、心室-血管僵硬、全身炎症及复杂的心外因素共同作用的异质性综合征。在此背景下，无论临床显性或隐性存在的冠状动脉疾病（CAD），都已成为HFpEF的关键机制性因素和预后指标。此处的CAD既包括阻塞性心外膜冠状动脉疾病（OECAD），也涵盖冠状动脉微血管功能障碍（CMD），二者均可引发心肌缺血并促进不良重构。反复的亚内膜下缺血被认为是导致心肌纤维化、心室僵硬度增加、舒张功能受损及能量代谢异常的核心机制，这些改变均与HFpEF的病理生理过程密切相关。
本综述主要聚焦近十年文献，综合阐述CAD在HFpEF中的现状认知，涵盖流行病学、病理生理、诊断方法、治疗选择和预后影响。通过整合最新证据，提出将CAD表型分型纳入HFpEF管理的框架建议。
节选章节
HFpEF患者中OECAD的流行病学特征
在欧洲心脏病学会心力衰竭长期登记研究中，约24%的HFpEF患者存在缺血性心脏病这一主要病因，其中13%接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），9%接受冠状动脉搭桥术（CABG）。但这一数据可能低估实际患病率，因许多无症状或亚临床缺血病例在未接受影像学检查时难以检出。例如在HFpEF患者中...
冠状动脉疾病：HFpEF的表型还是合并症？
传统观念将CAD视为HFpEF的合并症，与高血压、肥胖和房颤类似。但越来越多的证据表明，CAD相关HFpEF（CAD-HFpEF）可能在更广泛的HFpEF人群中构成具有独特机制和预后的独立表型。特别是在TOPCAT、SwedeHF登记研究和日本JASPER队列中，采用机器学习技术的表型映射研究持续识别出...
阻塞性心外膜冠状动脉疾病
限流性心外膜狭窄会降低冠状动脉灌注压，特别是在运动时，导致反复的亚内膜下缺血。与HFrEF中以梗死和坏死为主不同，HFpEF中的缺血往往更具慢性、斑片状和亚致死性特征，导致低度损伤和纤维化而非明显瘢痕形成。这种低度缺血可激活包括转化生长因子β、半乳糖凝集素-3和结缔组织...
CAD-HFpEF中生物标志物的意义
生物标志物在CAD-HFpEF的缺血损伤检测、风险分层和治疗指导中发挥关键作用。多个生物标志物已在该表型的风险分层中得到验证（见表1）。
NT-proBNP仍是验证最充分的生物标志物，反映心肌壁应力。在三项HFpEF临床试验（CHARM-preserved、I-preserved和TOPCAT）的汇总分析中，既往心肌梗死患者的中位NT-proBNP水平显著高于无心梗史患者...
HFpEF中CMD的筛查方法
CMD作为HFpEF病理生理的重要贡献者日益受到重视，但常规心电图或冠状动脉造影难以检出。2024年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征指南将其列为IIa类推荐，建议对存在持续性心绞痛或等效症状的HFpEF患者，考虑通过正电子发射断层扫描（PET）或心脏磁共振成像（CMR）灌注显像或有创冠状动脉功能检测来排除或确认CMD...
HFpEF中无症状阻塞性心外膜冠状动脉疾病的筛查
相当比例的HFpEF患者存在隐性OECAD共病。鉴于其预后影响和治疗机会（如血运重建、他汀类药物等），恰当筛查至关重要。
2024年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征指南对射血分数>35%且疑似的HF患者推荐有创冠状动脉造影（必要时联合血流储备分数、瞬时无波型比率或定量血流比率）作为I类推荐...
抗缺血治疗
合并CAD的HFpEF患者应接受标准抗心绞痛治疗以缓解缺血症状，尽管现有证据显示这类治疗在HFpEF中的结局改善证据有限。β受体阻滞剂仍是降低心肌氧需求和控制心率的一线治疗，观察性研究提示其可能改善HFpEF患者的生存。然而尚无专门针对HFpEF的临床试验证实β受体阻滞剂可降低死亡率。这突显了β受体阻滞剂主要用于治疗...
CAD在HFpEF中的预后
多项研究表明，确诊CAD的HFpEF患者预后显著劣于无CAD者。OECAD随时间推移会加重心肌损伤、增加心律失常风险和心室功能障碍，进而加重心力衰竭综合征。对HFpEF试验（CHARM-Preserved、I-PRESERVE、TOPCAT）的回顾性分析显示，缺血性心脏病患者的事件率更高。在TOPCAT研究中，既往心肌梗死或心绞痛预测更多的HF住院...
结论与展望
总之，包括OECAD和CMD在内的CAD在HFpEF中高度流行，显著影响症状、功能限制和不良结局。越来越多的证据表明CAD定义了独立的HFpEF表型，但目前诊断仍显不足。未来研究应优先开展针对CAD-HFpEF人群的专项研究，重点关注性别差异、生物标志物和影像学引导策略，以优化这一复杂异质性综合征的治疗结局。
作者贡献声明
Ryohei Ono：撰写-审阅与编辑，撰写-初稿，资源获取。Luiz Menezes Falcão：监督，资源，概念设计。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本研究结果解释的已知竞争性财务利益或个人关系。
致谢
无。
资金来源
Ono博士获得日本心脏病学会、金泽医学研究基金会、福田医学技术基金会和中富基金会的海外研究资助。
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