原创文章
关键词
急性心肌梗死、非典型症状、诊断性心电图、右束支传导阻滞
引用
G El Sherbiny. 右束支传导阻滞多年配置变化模拟心肌梗死心电图：一例病例报告. 《互联网急诊医学杂志》. 2005年 第3卷 第1期.
摘要
许多急性心肌梗死患者呈现非典型症状，而半数具有典型症状的患者实际并未发生急性心肌梗死。半数急性心肌梗死患者的初始心电图不具诊断性。这是急诊科医生常面临的挑战之一。本文报告一例更为复杂的病例：患者呈现诊断性心电图表现但伴有非典型症状，且所有检测与检查结果完全正常。经排除心肌梗死诊断后，发现其10年前心电图显示的右束支传导阻滞（RBBB）配置变化可能模拟了心肌梗死心电图模式。该病例最初被按急性心肌梗死进行管理。
引言
非典型心肌梗死在不同文献中均有提及，已有多个病例被报道。然而，现有报告通常描述的是具有模糊表现的真实心肌梗死。心肌梗死模拟症亦被广泛报道。本病例报告则揭示了一个反向案例，展现了心肌梗死"非典型性"的另一面。据我们所知，尚无类似病例被报道。
病例报告
一名52岁男性患者因疑似下后壁心肌梗死，由初级卫生保健诊所转诊至我院，诊断依据为其心电图表现。
该患者因持续24小时的疲劳和全身不适就诊急诊科，伴有轻度出汗及"不适感"。前一晚曾有两次呕吐，患者归因于晚餐过量。该患者10年前因垂体腺瘤接受垂体切除术前，心电图曾记录到不完全右束支传导阻滞（未归类为缺血性心脏病）。无心脏病家族史。15年前已戒烟。自垂体手术后，每日规律服用优甲乐25微克和强的松5毫克维持剂量。患者体格健壮，已婚并育有子女。
急诊医学科检查：患者面色不佳，声音微弱，无焦虑表现，无呼吸困难，无胸痛。生命体征：血压122/74mmHg（双侧上肢相等）；脉搏54次/分，节律规整，无特殊特征，无桡股动脉延迟；呼吸频率16次/分，无发热。床旁血糖检测为6.3 mmol/L。
急诊就诊时的12导联心电图显示II、III和aVF导联ST段抬高，I和aVL导联呈现镜像改变，伴右轴偏移的双束支阻滞，初步诊断为下壁心肌梗死。右胸导联心电图显示Vr5和Vr6导联ST段抬高，高度提示右心室心肌梗死。后壁导联无显著异常，排除后壁心肌梗死。胸部X光片正常。重点突出心脏标志物的实验室检查结果均在正常范围内：肌酸激酶85 U/L（正常范围20-195 U/L），肌钙蛋白I为0 ng/L（正常值0-2 ng/L）。
该病例最初按急性心肌梗死（AMI）进行管理，但已错过"黄金时间窗"。开始使用抗血栓药物：阿司匹林300毫克口服每日一次、依诺肝素钠60毫克皮下注射每日两次，以及抗血小板聚集药物波立维（氯吡格雷）300毫克口服每日一次。尽管床旁超声心动图完全正常，心内科医生仍支持"宁可错治不可漏诊"的治疗原则。患者被转入冠心病监护室（CCU）观察24小时，期间未见任何变化。次日转入普通病房。第三天，心电图表现未变，但患者症状显著改善，遂安排门诊随访后出院。计划2个月后进行"潘生丁试验"。
讨论
世界卫生组织标准于2000年修订，更加强调生物标志物的重要性。根据心肌梗死诊断新指南，心肌肌钙蛋白升高伴典型症状、病理性Q波、ST段抬高或压低或冠状动脉介入治疗，可诊断为心肌梗死。
肌钙蛋白升高：肌钙蛋白目前是心肌梗死诊断的金标准。2000年美国心脏病学会和欧洲心脏病学会发布的心肌梗死定义要求心脏生物标志物（优选肌钙蛋白）升高。该患者血清心脏标志物结果均正常，完全不符合肌钙蛋白诊断标准。
伴随典型症状：患者否认有心脏性胸痛病史。然而，无胸痛并不能排除心肌梗死可能性。无胸痛的心肌梗死表现较为常见。弗雷明汉研究（对5,209人30年随访的队列研究）数据表明，25%的急性心肌梗死仅在心电图检查后才被发现。其中近半数病例为真正"静默"的心肌梗死，其余伴有非典型症状，以至于患者和接诊医生均未考虑心肌梗死可能。约三分之一的心肌梗死为无症状的"静默"型，无胸痛或其他症状。与未识别心肌梗死相关的症状包括呼吸困难、干咳、疲劳、腹痛或上腹痛、恶心呕吐、晕厥和心悸。所谓的"软性"临床表现，如疲劳、虚弱、不适、头晕和"思维模糊"，在急性心肌梗死患者中出人意料地常见，发生率为11%至40%。尽管无胸痛，该患者主诉的疲劳、虚弱和呕吐症状仍被考虑可能对诊断具有意义。
心电图分析：心电图是急性心肌梗死早期诊断最重要的依据。然而，许多心电图记录可能模拟心肌梗死，而有些心电图则模糊不清，导致诊断困难。尽管该患者心电图清晰呈现典型心肌梗死图像，但其10年前显示不完全RBBB的心电图记录（当时未标记为缺血性心脏病）应被纳入考虑。Harrigan等人指出，不完全RBBB是常见发现，可视为正常变异。Rowlands强调，没有证据表明已确立的RBBB预后异常。因此，一般而言，不完全束支传导阻滞不应触发针对潜在心脏病的无创检查；若未发现异常，则无需进一步检查或治疗。本例患者中，超声心动图确认心脏结构正常，胸部X光排除肺部受累，且垂体切除术对心电图变化的影响基于肾上腺生理功能完全控制的证据，被认为无关紧要。鉴于无可疑因素，高度考虑RBBB配置随时间变化可能模拟典型心肌梗死心电图表现。我们认为，尽管被视为正常变异，此类RBBB由某些正常过程的改变引起，同一因素导致配置变化（机制未知），从而引起心电图形态转变，形态可能从一种类型转变为另一种或完全正常化。我们明确强调这纯属我们的推测。由于对此类心肌梗死心电图模式模拟现象尚无明确解释，其解决仍有待未来研究，目前缺乏特定科学证据支持此推测。这能否成为导致诊断性心电图错误提示急性心肌梗死的另一因素？这是本案例中等待解答的问题之一。
根据世界卫生组织指南，本报告病例不符合心肌梗死诊断标准。然而，鉴于此诊断困惑，初始管理选择按心肌梗死处理，旨在"获益于存疑"。所有疑似心肌梗死患者均应给予阿司匹林，该建议主要基于第二次心肌梗死存活国际研究结果。Collins等人指出，抗凝治疗对既往未接受阿司匹林或溶栓治疗的疑似急性心肌梗死患者有益。
结论
尽快诊断急性心肌梗死至关重要，但同等重要的是，ST段抬高的解读必须始终结合临床病史、检查发现和既往心电图记录（如可获得）进行综合考虑。
致谢
特别感谢我亲爱的妻子在本报告稿件准备过程中提供的帮助。
通讯地址
加马尔·穆罕默德·穆罕默德·埃尔谢尔比尼（Gamal Mohamed Mohamed El Sherbiny）, MRCSED（急诊科）
主急诊科#65
国王 Khalid 大学医院
邮政信箱7805，利雅得11472
沙特阿拉伯王国
电子邮件：sherbiny64@hotmail.com
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