一位患有三支冠状动脉疾病的88岁男性患者
2015年02月03日 | Gaetano A. Lanza，医学博士；Filippo Crea，医学博士
一位88岁男性因需进行运动诱发胸痛的择期冠状动脉造影而入住心内科。该患者有吸烟史、血脂异常和通过口服降糖药物良好控制的2型糖尿病。入院前六个月，他开始在中度强度运动时出现典型心绞痛症状。入院前一个月，在未使用抗缺血治疗的情况下，他进行了心电图（ECG）运动负荷试验，结果显示下壁（1.5 mm）和侧壁（1 mm）导联出现水平型ST段压低，伴有限制性胸痛，运动负荷达到7 METS。此外，入院前一周在β受体阻滞剂治疗下进行的心肌运动负荷灌注显像显示，左心室前壁和心尖区域放射性示踪剂摄取出现中至重度可逆性减少，下壁和侧壁区域放射性核素活性轻度减少，同时在无症状情况下，运动后左心室射血分数从静息时的55%轻微下降至47%。入院时，患者无症状，无相关合并症，表示其心绞痛通过β受体阻滞剂治疗得到良好控制。体格检查无明显异常；体重指数（BMI）为28 kg/m²。血液检查显示血脂、血糖和肌钙蛋白水平正常；估算的肾小球滤过率为50 ml/min。心电图（ECG）显示窦性心律，心率为70次/分。超声心动图检查结果正常，仅左心房轻微扩大。冠状动脉造影显示三支血管疾病，SYNTAX评分为27（见图1）。Euroscore和STS评分分别为2.56%和2.17%。
以下哪项是该患者的最佳治疗方案？
- A. 药物治疗。
- B. 药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（DES-PCI）。
- C. 药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术（CABG）联合的杂交手术。
- D. 冠状动脉旁路移植术（CABG）。
- E. 与心脏团队讨论。
正确答案是：E. 与心脏团队讨论。
对于这位患者，最佳管理方案的选择可能会受益于与心脏团队的讨论。根据运动灌注显像和冠状动脉造影的结果，这是一位高风险患者，理论上将从血管重建术中获益，特别是考虑到高SYNTAX评分、糖尿病病史和相对较低的手术风险，他可能更适合接受外科血管重建术。然而，80岁以上的高龄患者通常不被纳入大型随机临床试验。由临床心脏病专家、心脏外科医生、介入心脏病专家以及本例中的老年病专家组成的心脏团队进行仔细讨论非常重要，以便在准确评估患者的虚弱程度和认知功能的基础上，确定最佳治疗方案。
参考文献
- 2014年ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS关于诊断和管理稳定型缺血性心脏病患者的指南重点更新：美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组、美国胸外科协会、预防性心血管护士协会、心血管血管造影和介入学会以及胸外科协会的报告。《美国心脏病学会杂志》2014年;64:1929-49。
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