摘要
本研究旨在量化银屑病关节炎(PsA)患者相比匹配对照组的心血管负担，并评估生物制剂类改善病情抗风湿药(bDMARDs)是否能降低PsA患者的心血管风险。我们利用TriNetX全球健康研究网络(2002-2025年)进行了一项回顾性队列研究。将PsA成人患者(N = 123,031)按人口统计学特征、合并症和用药情况与无PsA对照组(N = 123,031)进行1:1倾向评分匹配。在PsA队列内，将接受bDMARDs治疗的患者(N = 44,870)与仅接受传统合成DMARDs治疗的患者(N = 44,870)进行匹配。结局指标包括主要不良心血管事件(MACE)、全因死亡率、心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管手术。使用Cox模型估计风险比(HRs)。计算每1000人年发生率和未测量混杂因素的E值。PsA患者的心血管发病率显著高于对照组：MACE(风险比1.74；每1000人年62.9 vs. 36.4)、死亡率(风险比1.95；每1000人年60.2 vs. 31.0)、心力衰竭(风险比1.96)、心肌梗死(风险比1.71)和卒中(风险比1.49)。E值范围为2.5至3.9，表明对未测量混杂因素具有稳健性。在PsA患者中，与传统合成DMARDs相比，bDMARDs与降低MACE(风险比0.95)和死亡率(风险比0.92)相关。PsA带来的显著额外心血管风险与其他炎症性关节病相当。生物制剂DMARDs适度减少心血管事件，支持其在PsA综合管理中的作用。应将系统性心血管风险评估纳入PsA常规诊疗流程。
引言
银屑病关节炎(PsA)是一种慢性炎症性关节疾病，影响约1%的普通人群，约占银屑病患者的三分之一¹(2023年)，²,59(2021年)，³，⁴,361-367(2009年)。该病通常始于中年，临床表现多样，包括外周关节炎、中轴受累以及特征性皮肤和指甲变化¹(2023年)，²,59(2021年)，³，⁴,361-367(2009年)，⁵,834-839(2019年)。疾病发病机制反映了遗传易感性与环境因素之间的复杂相互作用，导致持续的免疫激活和细胞因子介导的组织损伤⁵,834-839(2019年)，⁶,115(2015年)，⁷,i44-50(2011年)。除肌肉骨骼特征外，PsA越来越被视为一种系统性疾病，具有重要合并症，特别是心血管疾病风险升高⁸,e27767(2022年)，⁹,1685-1695(2005年)。PsA患者通常有更高的传统风险因素患病率，如肥胖、糖尿病和高血压，持续的系统性炎症被认为通过细胞因子失衡和内皮损伤促进动脉粥样硬化加速⁹,1685-1695(2005年)，¹⁰,877-882(2008年)，¹¹。
尽管心血管风险升高的证据越来越多，但先前研究常因样本量小、结局测量差异和混杂因素调整不足而受到限制。此外，当前管理指南对这一人群中心血管风险评估频率、风险分层工具或针对性干预措施的建议有限¹²,706-719(2024年)，¹³,5-32(2019年)。2018年美国风湿病学会(ACR)/国家银屑病基金会(NPF)的PsA管理指南强调以肌肉骨骼疾病活动度为目标的治疗方法，但未明确解决心血管合并症管理¹³,5-32(2019年)。同样，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的建议承认PsA中心血管风险升高，但缺乏筛查和干预的可行指导¹³,5-32(2019年)。此外，在类风湿关节炎和强直性脊柱炎中观察到的生物制剂DMARDs的心脏保护益处是否延伸至PsA仍不确定，因为先前的PsA队列研究可能不足以检测心血管获益。为填补这些重要空白，我们利用美国全国电子健康记录网络进行了一项大型基于人群的队列研究，评估PsA患者急性与慢性心血管事件、死亡率和心血管手术的风险，并重点关注治疗类型如何影响心血管事件率。
材料与方法
研究设计与数据库
本研究使用来自TriNetX美国协作网络的数据进行，该网络包含大量去标识化的电子健康记录。数据集包括住院和门诊就诊、诊断、手术、药物和死亡信息。分析了从2002年1月1日到2025年8月3日的数据。该平台定期促进多种健康记录的协调，支持全面研究。本研究使用的数据通过机构许可从TriNetX研究网络获取，由参与的医疗组织贡献的去标识化电子健康记录数据组成。由于许可限制和隐私保护措施，个人层面数据不能公开共享；支持研究结果的汇总数据和分析代码可根据合理请求从通讯作者处获取，并受TriNetX和机构数据使用政策约束。
伦理声明
由于本研究使用来自TriNetX联邦研究网络的预先存在的去标识化电子健康记录数据——该网络仅向研究人员提供去标识化、汇总的数据集——并且此类研究通常不需要伦理审查委员会批准，根据机构政策和适用于去标识化数据二次使用的相关规定，无需特定伦理委员会批准和个人知情同意。
研究人群与合格患者定义
纳入18岁及以上被诊断为PsA(ICD-10：L40.5)的成人进入PsA队列。对于人群层面风险分析，对照组定义为无PsA患者(ICD-10：Z00 - 一般检查无主诉、疑似或报告诊断)，无银屑病或PsA记录诊断(ICD-10：L40.X)(非PsA)。对于治疗比较，将接受bDMARDs的PsA患者(定义为至少记录一次FDA批准的药物处方：TNF抑制剂[如依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗；RxNorms 82725, 150379, 1489231]、IL-17抑制剂[司库奇尤单抗、伊克珠单抗；RxNorms 1594526, 1792790]或IL-23/12和IL-23抑制剂[乌司奴单抗、古塞库单抗；RxNorms 1557218, 1960806])与仅接受传统合成DMARDs(甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特；RxNorms 6876, 8658, 60468)治疗的患者进行比较。索引日期定义为首次符合条件的PsA诊断日期，或对于治疗亚组，定义为bDMARDs或csDMARDs治疗的开始日期。要求患者在索引事件后至少有2年的随访数据。
ICD-10代码L40.5用于识别银屑病关节炎的有效性已通过阳性预测值得到证实，范围从63%到93%不等，具体取决于所使用的算法和医疗环境¹⁴,842-849(2013年)，¹⁵,e98024(2014年)，¹⁶,413-420(2011年)。
各队列的随访期相似，中位时间约为1,322至1,395天，平均接近1,682至1,691天。在PsA组内，不同治疗的中位随访约为1,323-1,335天，平均持续时间相似。
协变量
为每次比较进行倾向评分匹配(PSM)。匹配变量包括索引时年龄、性别、高血压(ICD-10：I10)、糖尿病 mellitus (E08-E13)、血脂异常(E78)、肥胖(E65-E68)、慢性下呼吸道疾病(J40-J44)、慢性肾病(N18)、恶性肿瘤(C00-D49)和尼古丁依赖(F17)。匹配后评估标准化差异，将平衡队列定义为所有变量的绝对标准化差异小于0.1。
结局定义
评估的主要临床结局包括主要不良心血管事件(MACE)，涵盖心肌梗死、心力衰竭、卒中和心脏骤停，以及在TriNetX平台内记录的全因死亡率。这与观察性心血管研究中常用的扩展MACE定义一致¹⁷,241(2021年)。次要心血管结局包括脑血管疾病、外周动脉疾病、慢性缺血性心脏病、静脉血栓事件、心脏瓣膜疾病、心肌炎以及心房颤动等心脏传导异常。评估的心血管手术包括经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术、经导管主动脉瓣置换术、开放手术瓣膜置换术，以及起搏器或除颤器植入。所有结局均使用经过验证的ICD-10诊断代码和CPT手术代码识别，在所有队列比较中一致应用。膝关节损伤和阑尾炎作为阴性对照结局，代表编码准确性高且与银屑病关节炎或其治疗无预期因果关系的常见急性状况。确切的结局定义及相应ICD-10代码列于补充材料中。
敏感性分析
我们使用与主要比较(PsA与非PsA对照；bDMARDs与csDMARDs)相同的倾向评分匹配框架进行了预定义的敏感性分析。采用三种方法：(1)排除索引日期后30天内的结局，以最小化预先存在、未编码状况的影响；(2)将分析限于近年(2020-2025年)，以减少时间和记录偏差；(3)对表型和暴露采用更严格的定义，要求至少有两次不同日期的合格记录(如PsA的诊断条目和bDMARDs或csDMARDs治疗的治疗记录)，对对照组应用类似标准。
统计分析
为每次匹配比较计算事件率、风险差异、比值比和风险比(HRs)及其95%置信区间。生存分析采用Kaplan-Meier和Cox比例风险回归模型，验证比例性，从索引日期随访至结局事件、观察结束或失访。所有分析均使用TriNetX分析工具。双侧p值<0.05被认为具有显著性，必要时对多重比较进行调整。
结果
PsA与非PsA患者间心血管结局的比较
匹配前，PsA患者与非PsA受试者在基线特征上存在差异。值得注意的是，PsA患者平均年龄较大(52.6 vs. 43.3岁)，糖尿病、肥胖、血脂异常和高血压的发生率较高，均具有统计学意义。1:1倾向评分匹配后，两组均达到平衡，各有123,031名个体，差异最小化。详细数据见表1和补充表1。
表1 匹配前后银屑病关节炎患者与无银屑病关节炎患者的基线特征。
急性心血管结局评估显示，与非PsA相比，PsA个体的心血管主要不良事件(MACE)发生率持续较高。在倾向评分匹配组中，PsA与MACE风险显著升高相关(风险比1.74，95% CI：1.69-1.80，p < 0.0001)、心肌梗死(风险比1.63，95% CI：1.54-1.73，p < 0.0001)、卒中(风险比1.49，95% CI：1.40-1.58，p < 0.0001)和心力衰竭(风险比1.96，95% CI：1.88-2.04，p < 0.0001)。PsA组的全因死亡率也显著较高(风险比1.95，95% CI：1.87-2.03，p < 0.0001)。
血管和结构性心脏结局评估显示，与非PsA相比，PsA与各种血管疾病、心脏结构性问题和心律失常问题的风险显著升高相关。PsA组脑血管疾病风险增加(风险比1.37，95% CI：1.31-1.43，p < 0.001)，外周动脉疾病(风险比1.41，95% CI：1.37-1.45，p < 0.001)和慢性缺血性心脏病(风险比1.63，95% CI：1.58-1.68，p < 0.001)的风险也较高。此外，静脉血栓疾病(风险比1.64，95% CI：1.56-1.73，p < 0.001)和心脏瓣膜疾病(风险比1.54，95% CI：1.48-1.60，p < 0.001)在PsA患者中更为普遍。心肌炎(风险比1.84，95% CI：1.69-2.01，p < 0.001)和传导异常(包括心房颤动和其他心律失常)(风险比1.30，95% CI：1.27-1.34，p < 0.001)也显著增加。图1显示了心血管结局的最高风险比。
图1 银屑病关节炎(PsA)患者与匹配对照者主要心血管结局的风险比(HR)及其95%置信区间(CI)。结局包括MACE、死亡率、心肌梗死、卒中、心力衰竭、心房颤动和缺血性心脏病。E值(2.5-3.9)表明对未测量混杂因素具有稳健性。
PsA还与更高级心血管手术的发生率升高相关。PsA患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的可能性几乎是对照组的两倍(风险比1.86，95% CI：1.68-2.06，p < 0.001)。冠状动脉旁路移植术(CABG，风险比1.93，95% CI：1.64-2.29，p < 0.001)、经导管主动脉瓣置换术(TAVI/TAVR，风险比1.78，95% CI：1.44-2.21，p < 0.001)和开放手术瓣膜置换术(风险比1.67，95% CI：1.33-2.10，p = 0.001)也观察到类似的增加。起搏器或除颤器植入的发生率也上升(风险比1.52，95% CI：1.34-1.73，p < 0.001)。图2显示了手术的风险比。PsA与非PsA之间心血管结局的详细发生率和风险见表2。
图2 银屑病关节炎(PsA)患者与对照者心血管手术的风险比(HR)及其95%置信区间(CI)。手术包括PCI、CABG、TAVI、瓣膜置换术以及起搏器或ICD的植入。
表2 PsA与非PsA间心血管结局的发生率和风险(倾向评分匹配后)。
为提供与风险比并行的绝对风险估计，我们计算了关键心血管结局的每1000人年发生率。在PsA患者中，关键结局的每1000人年发生率为：MACE 62.9，全因死亡率60.2，心力衰竭51.0，心肌梗死31.7，缺血性心脏病44.2，卒中18.3，心房颤动26.5，心肌病14.1。在匹配的无PsA对照组中，相应发生率为：MACE 36.4，死亡率31.0，心力衰竭26.2，心肌梗死18.5，缺血性心脏病26.2，卒中12.3，心房颤动13.7，心肌病6.8每1000人年。
bDMARDs与CsDMARDs治疗的PsA患者间心血管结局的比较
匹配前，接受bDMARDs和csDMARDs治疗的PsA患者在基线存在差异：bDMARD患者年龄略小(52.4 vs. 54.8岁)，合并症如高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖较少。匹配后，变量达到平衡，每组有44,870名患者，差异低于0.1。详情见补充表2。
急性心血管结局分析显示，与csDMARD治疗相比，bDMARDs与较低的主要和特定心血管事件发生率相关。接受bDMARDs的患者MACE风险显著降低(风险7.3% vs. 8.3%，风险差异−1.0%，风险比0.95，95% CI：0.90-0.99，p = 0.027)、心肌梗死(风险2.4% vs. 2.8%，风险差异−0.4%，风险比0.92，95% CI：0.85-1.00，p = 0.051)和心力衰竭(风险4.7% vs. 5.4%，风险差异−0.7%，风险比0.94，95% CI：0.89-1.00，p = 0.055)。然而，在生存分析中心肌梗死和心力衰竭的发现未达到传统统计学显著性。卒中和全因死亡率在bDMARDs组也较低(卒中风险比0.98，95% CI：0.90-1.08，p = 0.721；死亡风险比0.92，95% CI：0.87-0.98，p = 0.010)，风险分析中全因死亡的比值比显著降低(风险差异−0.8%；比值比0.84，95% CI：0.78-0.89，p < 0.001)。
血管和结构性心血管结局评估显示，与接受csDMARDs的患者相比，接受bDMARDs的患者的血管和结构性心血管结局风险持续较低或相当。脑血管疾病的风险比为1.00(95% CI：0.94-1.07，p = 0.946)，外周动脉疾病为0.96(95% CI：0.92-1.00，p = 0.068)，表明两组间差异最小或接近临界。慢性缺血性心脏病(风险比0.99，95% CI：0.94-1.04，p = 0.625)、静脉血栓疾病(风险比0.94，95% CI：0.87-1.01，p = 0.088)、瓣膜疾病(风险比0.94，95% CI：0.89-1.00，p = 0.038)、心肌炎(风险比0.93，95% CI：0.83-1.06，p = 0.276)和传导疾病(风险比0.95，95% CI：0.92-0.99，p = 0.024)也观察到类似发现。大多数结局略微有利于生物制剂治疗，若干差异达到统计学显著性。
对于全因死亡率，与csDMARDs相比，bDMARDs的使用与风险比0.951(95% CI：0.894-1.011；p = 0.107)相关，反映出生物制剂组死亡率有降低趋势，但未达到统计学显著性。死亡风险增加的独立预测因子包括男性(风险比1.258，95% CI：1.182-1.339，p < 0.001)、索引时年龄较大(每年风险比1.085，95% CI：1.082-1.088，p < 0.001)、糖尿病 mellitus(风险比1.781，95% CI：1.473-2.153，p < 0.001)、高血压(风险比1.353，95% CI：1.252-1.461，p < 0.001)、肥胖(风险比1.224，95% CI：1.114-1.344，p < 0.001)和尼古丁依赖(风险比1.855，95% CI：1.685-2.043，p < 0.001)。对于MACE，与csDMARD治疗相比，生物制剂治疗与风险小幅但统计学显著降低相关(风险比0.959，95% CI：0.922-0.998，p = 0.038)。MACE最显著的独立风险因素与全因死亡率相似，包括男性(风险比1.220，95% CI：1.172-1.271，p < 0.001)、年龄较大(每年风险比1.060，95% CI：1.058-1.062，p < 0.001)、糖尿病 mellitus(风险比1.795，95% CI：1.601-2.013，p < 0.001)、高血压(风险比1.889，95% CI：1.799-1.985，p < 0.001)、肥胖(风险比1.588，95% CI：1.509-1.671，p < 0.001)、尼古丁依赖(风险比1.562，95% CI：1.474-1.656，p < 0.001)和血脂异常(风险比1.230，95% CI：1.171-1.292，p < 0.001)。bDMARDs与csDMARDs治疗的PsA患者心血管结局的详细发生率和风险见表3。
表3 生物制剂DMARDs与传统合成DMARDs治疗的PsA患者心血管结局的发生率和风险(倾向评分匹配后)。
关键结局的每1000人年发生率显示，接受生物制剂DMARDs治疗的PsA患者：MACE 54.1，死亡率50.0，心力衰竭46.2，心肌梗死27.7，卒中16.6，缺血性心脏病38.3，心房颤动23.9。接受传统合成DMARDs治疗的患者相应发生率为：MACE 55.8，死亡率53.3，心力衰竭47.8，心肌梗死28.6，卒中17.1，缺血性心脏病39.6，心房颤动24.7每1000人年。bDMARDs带来的绝对发生率小幅降低，尽管由于样本量大而具有统计学显著性，但强调了在PsA中早期启动和持续使用生物制剂治疗对心血管风险降低的重要性。
为评估我们对未测量混杂因素发现的稳健性，我们计算了关键心血管结局的E值。E值量化了未测量混杂因素需要与暴露和结局都具有的最小关联强度，以完全解释观察到的风险比。对于PsA与非PsA比较，E值为：心肌病3.9，死亡率3.5，心力衰竭3.5，心房颤动3.5，外周血管疾病3.4，MACE 3.0，缺血性心脏病2.9，心肌梗死2.9，卒中2.5。对于生物制剂DMARDs与传统合成DMARDs的比较，E值较为温和：死亡率1.3；MACE 1.2；心力衰竭1.2；心肌梗死1.2；卒中1.2；缺血性心脏病1.2。
在额外的敏感性分析中，改变随访期并使用更严格的标准定义病例和暴露，主要结果保持一致。敏感性分析的详细数据包含在补充材料表3和4中。
讨论
在这项大型倾向评分匹配回顾性队列研究中，我们发现与匹配的无PsA患者相比，PsA患者MACE、心肌梗死和心力衰竭的风险显著增加。此外，我们观察到PsA患者卒中风险显著升高，这与先前关于炎症性关节病中脑血管事件增加的报告一致。
这些发现与先前报告PsA患者心血管合并症发生率升高的基于人群的研究一致。例如，Han等人¹⁸,2167-2172(2006年)观察到PsA患者与健康对照相比，慢性心力衰竭、冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病、II型糖尿病、高脂血症和高血压的患病率显著更高¹⁸,2167-2172(2006年)。同样，Gladman等人¹⁹,1131-1135(2009年)发现高血压、心肌梗死和心绞痛的发生率增加，标准化发生率比分别为1.9、2.6和2.0¹⁹,1131-1135(2009年)。值得注意的是，先前两项研究还观察到与普通人群相比，卒中或充血性心力衰竭的风险无显著差异，这与我们的发现一致¹⁸,2167-2172(2006年)，¹⁹,1131-1135(2009年)。虽然Gladman等人¹⁹,1131-1135(2009年)仅报告了轻微的无显著趋势，但我们更大的队列和更长的随访可能提供了更大的统计功效来检测这种关联，突显了在PsA诊疗中管理脑血管风险的重要性。
与对照组相比，PsA患者接受主要心脏手术(包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和经导管主动脉瓣植入术(TAVI/TAVR))的风险高41-50%，随访期间这些干预的累积几率高27-38%。我们的发现与先前报告PsA中心血管发病率增加的研究一致，并将这些观察扩展到手术层面。先前研究已强调PsA中心律失常风险升高。例如，Zhenzhen等人²⁰,A11699-A(2019年)证明PsA与新发心房颤动(AF)独立相关，比值比为2.27(95% CI，1.15-4.81)，多变量分析确认PsA是AF发展的预测因子(OR 2.05，95% CI，1.02-4.14)²⁰,A11699-A(2019年)。此外，Feld等人²¹,2379-2382(2008年)观察到PsA患者与对照相比PR间期显著延长(159.6 ± 21 ms vs. 151.3 ± 26 ms，p = 0.021)，提示亚临床传导系统受累²¹,2379-2382(2008年)。除PsA中记录的心房颤动和PR间期延长外²¹,2379-2382(2008年)，我们观察到与对照相比，PsA队列中起搏器或ICD植入率高52%(风险比1.52，95% CI：1.34-1.73，p < 0.001)。这一发现表明PsA中的心律失常负担不仅限于心房颤动，还包括传导异常和可能需要设备治疗的危及生命的室性心律失常。需要进一步研究这一升高设备植入率的潜在机制。
在倾向评分匹配分析中，与仅接受csDMARDs的患者相比，接受bDMARDs治疗的患者MACE、心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率的累积风险持续较低。这些发现与Song等人²²,141-149(2025年)进行的一项大型回顾性队列研究一致，该研究分析了183,212名银屑病或PsA患者的数据，报告接受生物系统治疗的个体在治疗后6个月、1年和2年MACE风险(包括急性心肌梗死、卒中、心脏骤停、不稳定型心绞痛和心力衰竭)降低，无论既往MACE病史如何²²,141-149(2025年)。同样，Lee等人²³,171(2018年)进行的一项大型前瞻性研究(约20,000患者年)发现，接受TNF-α抑制剂或其他bDMARDs治疗的关节炎患者(包括PsA和强直性脊柱炎)与接受常规治疗的患者相比，心血管事件较少²³,171(2018年)。在我们的队列中，我们还观察到与接受csDMARDs治疗的患者相比，接受bDMARDs治疗的患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和起搏器或植入式心律转复除颤器(ICD)植入的累积风险数值上较低。然而，值得注意的是，bDMARDs对个别心脏手术终点的风险比未达到统计学显著性，表明bDMARDs对手术率的任何潜在益处可能很小，可能需要更大的队列或更长的随访来确认。这些发现加强了支持bDMARDs(特别是TNF-α抑制剂)对炎症性关节病人群心血管结局有益影响的证据。
在我们的队列中，全因死亡率与年龄增长和男性性别密切相关。虽然bDMARDs治疗与相比csDMARD治疗死亡风险约降低5%相关，但这种关联未达到统计学显著性。这与先前的大型观察性研究一致。例如，Wang等人²⁴,590-597(2025年)证明，在调整年龄和性别后，与人群对照相比，PsA患者无论是否接受csDMARD治疗，死亡风险均未增加(csDMARD使用者风险比0.94，95% CI 0.80-1.10；非使用者风险比1.06，95% CI 0.94-1.19)²⁴,590-597(2025年)。同样，Haddad等人²⁵,165-170(2022年)确定死亡风险升高与年龄较大、男性性别、社会经济地位较低、BMI较高、合并症负担和近期住院相关，而csDMARDs的使用与死亡率降低相关，尽管bDMARDs同样未达到统计学显著性²⁵,165-170(2022年)。这些发现与我们的发现一起表明，尽管bDMARDs可能在PsA中对降低死亡率和MACE有趋势，但益处的幅度可能很小，并可能受到患者选择或其他未测量因素的混杂。需要更大规模的前瞻性研究来明确bDMARDs对这一人群生存的真实影响。
bDMARDs与PsA患者心血管风险降低的关联可能与系统性炎症控制改善和这些药物的直接药理作用有关。研究表明，TNF-α抑制剂的抗炎特性与心肌和内皮功能改善以及动脉粥样硬化减少相关²⁶,819-823(2016年)，²⁷,1267-1272(2016年)。此外，额外分析证实了新型生物制剂类别(包括IL-12/23、IL-17和IL-23抑制剂)的心血管安全性²⁸,700-707(2019年)，²⁹,1361-1375(2022年)，³⁰：一项双盲、随机、安慰剂对照的3期试验。Lancet 395(10230)，1126-1136(2020年)。
我们的发现对PsA管理有几个重要启示。首先，观察到的PsA患者心血管发病率显著升高——MACE每1000人年62.9，死亡率每1000人年60.2，与匹配对照相比风险约为1.7-2倍——强调了在PsA诊断时和常规随访就诊期间进行系统性心血管风险评估的必要性。传统心血管风险计算器(如Framingham风险评分、ASCVD风险评估器)可能低估PsA患者的风险，因为它们未考虑慢性系统性炎症³¹,11-12(2022年)。欧洲心脏病学会建议对类风湿关节炎患者将估计风险乘以1.5倍³²,104-114(2020年)；我们的数据表明，鉴于心血管结局的风险比相当，PsA患者也应采用类似方法。生物制剂DMARDs已证明在PsA患者中适度降低心血管风险，特别是对已有风险因素的患者。这些药物有效管理关节症状，并可能有助于减少心血管事件。建议风湿病学家与心脏病学家密切合作，优化高脂血症和高血压等风险因素的控制。未来临床指南应纳入常规心血管风险评估，并优先考虑对高风险患者使用生物制剂。传统风险因素的综合管理与系统性心血管监测相结合，对减少PsA患者心脏并发症的发生至关重要。
本研究承认几个在解释结果时应考虑的局限性。首先，因为它依赖于回顾性、观察性数据，无法确定因果关系。数据来自常规、去标识化的电子健康记录，可能在准确分类和编码与PsA、心血管结局、手术和治疗相关的诊断方面存在挑战。疾病持续时间、28关节疾病活动度评分(DAS-28)、银屑病关节炎疾病活动指数(DAPSA)、活动水平、严重程度和治疗依从性等细节未一致记录，可能影响风险估计。此外，研究无法确定生物制剂DMARDs的心血管益处主要是由于系统性炎症抑制，还是对血管内皮的直接抗炎作用(独立于关节疾病控制)。未来研究应包括前瞻性、纵向研究，测量炎症生物标志物(hsCRP、IL-6、TNF-α)和亚临床动脉粥样硬化成像(如冠状动脉钙化评分或颈动脉厚度)，以更好地理解这些机制，并确定哪些PsA患者最可能从生物制剂治疗中获得心血管益处。尽管采用了严格的统计匹配和调整，但残留混杂因素(如生活方式、社会经济地位和医疗保健获取)仍可能影响结果。随访期捕获了大多数事件，但可能无法准确反映治疗的长期影响。此外，依赖编码诊断和手术而没有详细的病历审查可能导致误分类，进而影响结局准确性。此外，尽管我们计算了E值来评估对未测量混杂因素的稳健性，但这种方法量化了单个未测量混杂因素的影响，无法捕捉多个不完全测量因素的综合效应。尽管我们使用倾向评分匹配调整了记录的心血管风险因素诊断，但我们缺乏关于吸烟强度、既往心血管疾病、疾病严重程度和控制(血压、HbA1c、LDL水平)、治疗依从性以及PsA特定变量(疾病持续时间、活动评分、治疗持续时间)的详细数据。报告的E值应解释为对单因素混杂的界限，而非对不完全测量风险因素组合残留混杂的证据。这些局限性突显了需要进一步进行大规模、前瞻性、详细的研究，以验证和扩展这些发现。
结论
我们的发现表明，与匹配对照相比，PsA患者MACE风险显著升高且更需要冠状动脉干预。虽然与csDMARDs相比，生物制剂治疗在心血管事件方面显示出适度但无统计学显著性的降低，但仔细监测和个性化风险评估仍然至关重要。需要进一步的前瞻性、随机研究来阐明这些治疗的长期心血管影响并改进管理策略。
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