亮点
- 仅靠培训不足以实施创伤知情护理
- 分布式领导力支持创伤知情护理的实施
- 员工参与支持创伤知情护理的实施
- 共同生产促进向创伤知情护理的更广泛文化变革
- 不良的物理环境限制了创伤知情护理的实施
摘要
创伤知情护理（TIC）在精神卫生系统中日益得到推广，然而，当其实施被简化为遵循政策指令的离散培训活动时，常常陷入停滞。我们的研究考察了精神卫生保健服务提供者如何支持TIC的实施。我们借鉴应用于TIC案例的实施科学和组织变革学术研究，通过对英国NHS一个社区心理健康服务提供者的单一案例研究，采用混合方法（调查、访谈、环境审计），探讨在精神卫生保健服务中成功实施TIC的领域。我们的调查强调，培训干预可以建立共同的认知，但如果缺乏员工参与来实施TIC，其效果是短暂的。我们的访谈表明，分布式领导力对于让员工参与TIC实施，以及将战略优先事项与有意义的成果保持一致至关重要。它们还强调，与有经验专家以及志愿、社区和社会企业（VCSE）代表进行真正的共同生产支持了实施，但如果没有真正的权力分享，则存在流于形式的风险。最后，在访谈中提出并通过环境审计跟进，物理环境也支持了实施，而不良的建筑物限制了创造TIC核心的可预测、有尊严空间的努力。总体而言，借鉴应用于医疗保健的实施科学和组织变革学术研究，我们的研究表明，TIC的实施最好不被视为政策规定的技术培训或合规练习，而是卫生和照护系统内的一种复杂文化转型。因此，我们既扩展又细致地洞察了支撑TIC实施的领域。
关键词
创伤知情护理；领导力；员工参与；培训；共同生产；物理环境
1. 引言
创伤的定义由药物滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA，2014）给出，是指经历或目睹对身体或情感有害或有生命威胁的事件或一系列情况，并对功能和福祉产生持久的负面影响。创伤可能影响任何人，其影响因人而异。一个经历是否会成为创伤取决于事件本身、个人如何体验及其影响。创伤经历可能是单次事件或持续存在，源于直接伤害、目睹伤害或生活在有害环境中。
创伤知情护理（TIC）已成为国际卫生和社会保健改革的核心组织原则，其基础是认识到创伤普遍存在，并深刻影响心理和身体健康、健康不平等以及服务参与度。TIC要求服务系统不仅应治疗创伤，还应避免可能造成二次创伤的做法，转而促进安全、信任、协作、选择和赋权（SAMHSA，2014；Sweeney等人，2018）。
尽管其在规范上具有吸引力，但TIC的实证证据基础仍然有限。系统评价发现很少有严格评估能够证明其改善了临床或组织结果（Purtle，2020）。因此，研究已从TIC是否“有效”转向其在复杂医疗系统中实施和可持续所需的条件（Nguyen-Feng等人，2025；SAMHSA，2014）。然而，这些研究通常提供清单式的指导，对TIC所需的动态和文化转型提供的见解有限（Goldstein等人，2024；Huo等人，2023；Sweeney和Taggart，2018）。我们的研究弥补了这一空白。我们的研究问题如下：精神卫生保健服务提供者如何支持TIC的实施？
1.1. 文献综述
从系统角度来看，TIC将服务提供从离散的创伤治疗转向组织性和关系性实践，这些实践将创伤意识嵌入员工、政策和环境中（Harris & Fallot，2001；SAMHSA，2014）。尽管政策吸引力强，但TIC的实证证据基础仍然有限。综述强调了定义不完善、结果指标不一致以及因果机制阐述薄弱等问题（Sweeney等人，2018）。这些挑战在英格兰更加突出，TIC出现在政策话语中，但缺乏统一的NHS-wide战略，导致实施碎片化，口号与实践之间存在持续差距（Emsley等人，2022）。因此，我们的研究考察了影响TIC实施的组织条件。
作为起点，SAMHSA（2014）确定了支撑TIC实施的十个相互关联的领域，包括领导和治理、劳动力发展、政策、物理环境、服务使用者参与、跨部门合作、临床实践、资金、监测和评估。实证研究已应用这一框架来审视实施情况。例如，一项伞状综述绘制了16项先前综述，支持了所有十个领域的相关性，同时也注意到结果和质量保证仍然定义不明确且测量不足（Goldstein等人，2024）。其他研究强调，医疗系统本身可能会产生“系统性创伤”，员工中长期的道德困扰和职业倦怠限制了组织提供TIC的能力（Kerman等人，2022）。
作为对SAMHSA的补充，一项对27项研究的系统评价应用实施科学框架，确定了影响TIC实施的相互作用的多层次因素，包括干预特征、组织背景、外部影响、实施过程和个体员工反应（Huo等人，2023）。这种动态视角通过强调组织领域如何随时间相互作用，扩展了SAMHSA。与此一致，研究强调需要在领导力、劳动力发展、组织文化、反思性实践、服务使用者参与和物理环境方面进行协调变革，指出了所需系统转型的深度（Lewis等人，2023；NISCC，2024；皇家护理学院，2024）。
TIC实施的一个反复出现的障碍是对于TIC在实践中具体包含什么内容缺乏明确性（Donisch等人，2016）。因此，培训干预被广泛推荐作为变革的初始杠杆，支持共同理解、共同语言和员工对创伤的敏感化（McNaughton等人，2022；SAMHSA，2014；Sweeney等人，2018）。一项系统评价发现，培训改善了员工的知识、态度和自我报告的做法，并有一定程度的长期保持，但结论是，将培训与服务使用者结果联系起来的证据仍然不足（Purtle，2020）。这种缺乏稳健结果证据的情况是TIC研究中一致发现（Sweeney & Taggart，2018）。此外，培训后采用创伤知情实践的情况差异很大，反映了领导力支持、组织文化和当地背景的差异（Niimura等人，2019）。因此，培训对于持续的TIC实施似乎是必要但不充分的。
总之，文献表明，TIC不能仅通过孤立的培训或政策指令来实现。相反，它需要持续的、全组织的文化转型，关注相互作用的实施领域及其动态（Goldstein等人，2024；Huo等人，2023；Sweeney和Taggart，2018）。这一框架为下文的分析提供了信息，下文考察了组织条件如何在实践中促成或制约TIC的实施。
2. 方法
2.1. 案例研究
我们采用了案例研究设计，因为这特别适用于过程评估，其中考察服务转型的实施障碍和促进因素（Yin，2018）。我们文献综述中确定的现有研究的局限性指出，需要能够考察干预措施是否有效，以及如何在实践中实施、为何实施以及在何种条件下实施的研究设计。案例研究特别适用于此任务，因为它能够深入考察随时间推移影响实施过程的组织、专业和系统动态（Flyvbjerg，2006；Yin，2018）。通过关注培训、领导实践、组织常规、物质环境和关系动态之间的相互作用，案例研究可以阐明新的临床服务模式在日常工作中如何被实施、适应或抵制。这种设计在复杂的卫生系统中尤其有价值，因为实施结果是涌现和偶然的，而不是线性或统一的（Greenhalgh等人，2017）。因此，案例研究方法为临床创新得以正常化或未能正常化的情境机制提供了关键见解，为以结果为中心的评价提供了必要的补充。
伦理批准由XX大学人文与社会科学研究伦理委员会（HSSREC）授予（将在接收后插入）。所有参与者均提供知情同意，并确保保密和匿名，可随时退出。数据在分析期间安全存储并匿名化，遵循通用数据保护条例（GDPR）和机构数据保护协议。
2.2. 数据收集
在我们单一案例研究的三个阶段中，我们结合了定性和定量方法，从而能够三角验证不同观点，并增强研究结果的深度和有效性（Creswell & Plano Clark，2018）。数据收集发生在2022年1月至2023年2月之间，对应于TIC培训的初步推广以及预计在培训后进行的随后12-14个月的实施。
在研究的第一阶段，为了招募参与者，我们的调查由负责实地工作的研究人员通过电子邮件和公共区域的招募海报进行宣传，随后调查通过电子邮件发送给社区心理健康服务的所有员工。在我们要求提供确保匿名的相关人口统计信息后，十个调查问题源自药物滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA，2014）的实施领域，最后一个问题允许开放式回答并识别其他实施问题。培训前后调查（培训后6个月）分发给了355名社区心理健康服务提供者员工和13名参加TIC培训研讨会（面对面或在线）的志愿、社区和社会企业（VCSE）合作伙伴员工。第一次调查促使受访者关注培训和劳动力发展领域（SAMHSA，2014）。培训后调查允许TIC可能得到一定程度的嵌入，并让受访者反思与SAMHSA（2014）确定的十个领域相关的实施障碍和促进因素。
之后，根据两阶段调查的结果，我们对28名有目的地抽样的参与者进行了半结构化访谈，以获取关于参与者对TIC的理解和经历的丰富、情境化的描述，特别是关于重大的实施挑战（Pope & Mays，2006）。访谈是半结构化的，框架基于SAMHSA（2014）确定的十个实施领域。它们作为“有目的的对话”进行，用Kvale（1996）的话来说是“InterView”，从而在保持共同分析焦点的同时，灵活地探究每个参与者关注的问题。因此，访谈指南根据参与者的角色、经历和与TIC实施的接近程度进行了调整。我们从TIC实施已发生的社区心理卫生团队和相关VSCE合作伙伴组织中招募参与者，尽管进展各不相同，即我们没有从TIC根本未实施的团队中招募，而是从实施已启动到实施已推进从而TIC已嵌入实践的六个团队中招募。我们在抽样受访者时力求反映不同的角色，包括11名管理人员（高级3名，中层4名，一线4名），9名一线专业人员（医生1名，临床心理学家4名，护士2名，其他一线专业人员2名），6名由社区心理健康服务提供者雇佣的“有经验专家”，以及2名来自VCSE合作伙伴的一线专业人员。这种抽样策略允许探索不同职位视角下，在社区心理卫生环境中嵌入TIC的挑战和机遇。虽然药物滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA，2014）概述的10个实施领域被用作研究人员引出受访者反应的背景提示，但与调查数据一致，受访者不一定阐明了所有领域的重要性。访谈通过Microsoft Teams虚拟进行，经同意后录音，并逐字转录。
我们注意到，并非所有社区心理卫生服务员工都参加了培训，参加培训的医生比例远低于其他专业护理人员，高级管理人员在我们的调查回复中代表性也很差。关于后者，我们旨在通过在培训干预后进行的第二阶段研究中的半结构化访谈来获取高级管理人员的观点，但医生不愿接受访谈，即我们的调查和访谈样本在受访者的职业背景和级别方面都是不完整的。
鉴于支持性的TIC物理环境是调查受访者和受访者阐述的核心实施主题之一，我们试图通过在第三阶段研究中，在我们进行访谈的六个社区心理卫生团队中进行环境审计来增强这种见解，以评估物理空间在多大程度上反映了TIC原则。审计工具改编自“创伤知情护理组织评估”（PACEs Connection，2014）和“创伤知情组织变革手册”（Sebton等人，2025）中的验证工具。该工具使用五点同意量表评估了照明、安全、隐私、标识、装饰、可及性和情感安全七个维度，我们在实证主题“物理环境”下报告了摘要。
2.3. 数据分析
遵循Yin（2018）的案例研究方法，我们采用跨多个证据来源的三角验证来增强构念效度，寻求对关键实施过程的一致和对比见解。我们的目标不是统计概括，而是将研究结果概括为关于支撑复杂医疗创新的组织条件的理论命题。因此，该案例被视为一个解释性实例，通过它来阐述更广泛的实施、领导和组织变革理论。与Yin的指导一致，研究结果的呈现强调清晰的证据链，使用实证范例来说明理论指导的主题及其之间的动态关系（Yin，2018）。
关于具体分析，首先，我们对调查数据进行了描述性统计分析，总结了封闭式调查项目回答的频率和百分比。这些数据有助于概述培训的覆盖范围以及员工对TIC的看法和参与度，我们在访谈中进行了跟进和编码。根据我们的分析，一个主要主题是，完成调查的人认为TIC培训有用，使他们对其原则有了广泛的理解，但此后，他们报告说TIC在服务提供中的发展实现缓慢。
定性主题是通过迭代分析过程从访谈中发展出来的，该过程结合了归纳编码和理论指导的模式匹配（Yin，2018）。访谈记录和自由文本调查回复首先进行开放编码，以捕捉参与者对TIC实施的描述。然后，通过持续比较对编码进行比较、细化和聚类，并对照SAMHSA创伤知情框架（2014）和实施科学文献（Damschroder等人，2022）中的敏化概念进行检验。
同时，环境审计数据使用与案例研究方法论一致的结构化、解释性方法进行分析。审计清单首先跨站点进行描述性总结，以识别重复出现的特征和变异领域。然后将这些发现与同期实地笔记和访谈数据一起检验，以支持关于物理环境如何促成或制约TIC的模式匹配和解释构建。审计分数并非作为独立指标，而是根据分析性概括逻辑，在分析上用于阐明情境机制和组织动态（Yin，2018）。
上述定量和定性数据在解释层面而非方法层面进行了三角验证。描述性调查结果用于证实、阐述或挑战定性模式，而访谈数据则提供了对观察到的定量趋势背后组织动态的洞察。与Yin（2018）强调的分析性概括一致，主题在跨数据源趋同以增强其在解释实施变异方面的解释力时被保留，而非基于其统计代表性。
关于我们分析方法的细节，我们得出的主题数量可能少于SAMHSA（2014）所代表的主题。部分原因是受访者即使在被提示时也未报告某些主题具有重要意义。例如，跨部门合作未被报告；受访者解释说实施尚未成熟到足以促进这一点。同样，受访者强调缺乏正式政策来指导TIC，因此对此没什么可说的。与此同时，在我们的分析中，我们认为合并SAMHSA（2014）确定的实施领域是合适的；例如，资金和物理基础设施这两个实施领域。我们的方法包括反复阅读、主题生成和研究团队内的反思性对话，通过深入沉浸式比较不同服务提供团队中TIC实施情况的比较（Yin，2018）。在我们的第二轮访谈编码中，调查提示我们，任何一个实施领域（例如培训干预）本身都可能是必要但不充分的，不足以推动TIC所要求的更广泛文化转型（Goldstein等人，2024；Huo等人，2023；Sweeney和Taggart，2018）。因此，我们试图考虑组织条件方面的动态。例如，关于实施领域动态如何发挥作用，出现的一个主题是“物理环境”。当物理环境不适合TIC时，受访者报告说TIC的实施受到了阻碍。鉴于现有TIC文献中对组织动态的关注有限，我们的最后一轮分析借鉴了关于医疗保健服务转型的更广泛学术研究来指导解释。这使得主导分析模式主要是归纳性的，关注实施在实践中如何展开，以及变革模式如何受到领导和情境条件的影响（例如，Pettigrew等人，1992）。
2.4. 研究局限性
应注意到几个局限性。作为对一家NHS社区心理健康服务提供者的单一案例研究，研究结果的普适性有限，可转移性可能受当地背景影响。自愿参与可能导致样本偏向于已经参与TIC的员工，精神病学家在培训和调查部分参与有限。因此，标记为来自“一线专业人员”的数据主要反映了心理学家、护士和其他临床人员的观点。这限制了我们对精神病学家在多学科团队中的临床权威如何影响实施的洞察，而研究表明有限的精神病学支持可能阻碍组织变革（Le Boutillier等人，2015）。
虽然SAMHSA指导的框架支持了分析的一致性，但它们可能限制了对意外因素的识别。环境审计仅提供了有时间限制的快照，并未捕捉空间的动态使用。最后，本研究侧重于实施过程而非结果，限制了关于TIC有效性的结论。这些局限性表明需要进行多站点、纵向的研究，同时考察TIC的实施及其影响。
3. 实证分析
3.1. 劳动力培训
培训前后收集的调查数据表明，TIC培训很受欢迎，但不足以推动实施。大约90%的社区健康服务提供者员工（355名受访者）和VCSE合作伙伴（13名受访者）报告称，培训后他们对自己理解TIC和应用相关技能有信心。正如一位受访者所说，“我现在对创伤知情护理有了相当多的了解，这将衍生出良好的实践”（一线专业人员2）。然而，培训被广泛视为“仅仅是开始”，组织的后续行动有限：
“虽然培训课程……对所有级别的每个人开放，但在某些领域，几乎没有其他东西来支持变革”（一线专业人员7）。
18名调查受访者对高层领导参与有限表示担忧，访谈数据后来将其与组织承诺薄弱联系起来：
“让上面的人参与进来绝对是一个挑战……我们很少能让这些人来”（一线专业人员4）。
其他人则认为TIC培训应扩展到提供者组织之外，包括全科医生（GP）和社区护士。受访者还质疑培训是否转化为了实践：
“人们已经接受了培训……但他们基本上还是老样子”（有经验专家5）。
总体而言，受访者描述了组织对TIC的“兴趣”但实施有限，进展受到更广泛的NHS文化的制约。12名调查受访者呼吁进行持续培训、提供反思空间并加强政策协调。总之，研究结果强调了培训作为独立实施策略的局限性。
3.2. 领导力
高层领导的支持被认为对于培养接受TIC实施的环境非常重要。然而，这种前景似乎很遥远：
“管理者说他们支持TIC，但你怎么才能实现呢？因为我们快撑不住了，现在是世界末日，这里一片混乱。”（一线专业人员7）
一名一线专业人员抱怨道，“缺乏高层支持……谁来掌舵？……TIC实施对组织来说不是优先事项”。而高级管理者报告说他们对TIC“非常非常感兴趣”（高级管理者1），一线专业人员认为，“他们（高级管理者）只是出现并说，是的，我们推广它，但然后什么都没改变”（一线专业人员8）。
“我们很少看到高层人士参加TIC培训……如果你从未参加过，你怎么能推广它呢？……高管们需要参与进来，使其成为一种文化”（一线专业人员1）。
另一位一线专业人员补充道，“我们需要自上而下的努力，也需要自下而上的方法，因为文化变革必须来自双方”。没有高层领导参与TIC意味着“很难实现真正有意义的转变（因为它需要）全组织的范围，而不仅仅是特定部门的范围”（中层管理者3）。高层领导者在协调整个组织的行动方面可以发挥作用，因为存在“许多孤立的行动需要整合在一起”（中层管理者2）。有人强调，需要来自高层的这种支持来进行变革，因为“他们是制定政策、改变政策并参与系统变革的人”（一线管理者3）。
“我担心的一点是，高级员工缺乏成为创伤知情者的参与。我们不能假设他们知道这是什么，因为有些人甚至不是临床人员。它对所有级别的每个人开放，但最高层是缺失的，这令人沮丧。此外，我们在将创伤知情文化嵌入系统变革方面错过了重点……他们应该在他们与员工沟通的方式中推广创伤知情护理，例如通过他们在团队层面传达的‘公告’”（一线管理者2）。
尽管缺乏来自上层的支持，但组织中存在中层管理者，他们“真正倡导创伤知情护理并将其向前推进”（一线专业人员1）。在转型计划赋予的更广泛职权范围内，这些创伤知情倡导者利用“培训计划提供的平台、权威和资源来推动TIC”（一线专业人员5）。一些受访者描述了TIC护理如何被这些个人向上倡导，以及向下推广，他们“参加非常高层领导的会议，展示它并吸引高层人员参与”（中层管理者2），以及他们“言行一致”的方式（一线专业人员2）。随后，有人呼吁在整个组织中设置更多的倡导角色，包括“在领导团队中，持续以创伤知情的方式思考、采取这种方法并传播信息”（中层管理者1）。
“我们需要支持那些真正热衷于领导创伤知情护理的人，而不是将其稀释成另一种培训，或者成为另一个人们不需要的培训统计数据”（一线专业人员4）。
最后这句引述强化了培训的必要性，同时也说明了仅靠培训不足以推动TIC所要求的变革性变革。
3.3. 员工参与
员工普遍感到在TIC实施中参与不足，将该过程描述为“在泡沫中发生”，并且是“强加给他们而不是与他们一起做”（中层管理者4）。围绕语言也出现了挑战。一些人认为TIC术语过于临床或是一个“流行词”（有经验专家5），员工指出理解上存在巨大差异；“没有普遍共识”（中层管理者4）。虽然这种不一致被认为是有问题的，但其他人认为TIC必须适应不同的背景和客户群体，使得灵活性至关重要。
受访者强调，TIC需要重大的文化和实践变革，这在已经充满压力的环境中引发了不确定性和恐惧。例如，取消严格的标准让一些员工感到“恐慌……害怕失去控制或权力”（一线管理者1）。阻力更多被描述为对变革的恐惧而非对TIC的反对。一些一线专业人员感到期望是强加给他们的，而没有讨论：“我们被告知我们必须做……仅此而已。”（一线专业人员9）
心理安全感因管理风格而异。虽然有些人感到“被赋能”可以提出担忧，但其他人观察到领导言论与实践不符：
“他们（管理者）说‘你可以进行创伤知情护理，但我是最终决定者……我未必能给你选择或赋权’”（一线专业人员6）。
“如果没有支持，即使组织有向创伤知情方向发展的意愿，脱离的风险也会增加”（一线管理者4）。
此外，那些引入TIC的人需要关注其对员工的影响，以及对患者的影响，这样才能有效吸引一线专业人员参与TIC实施：
“为了推动员工福祉的发展，管理者需要认识到员工可能因每天在团队中吸收的信息而产生替代性创伤，如果他们得到帮助来处理这个问题，他们就更有可能在与患者打交道时采用TIC方法”（一线专业人员1）。
关于更广泛服务转型的沟通不畅进一步削弱了参与，在一线员工中滋生了“我们和他们”的情绪。TIC实施所需的文化变革水平被描述为“需要很多年……目前存在的文化是一个真正的障碍，而NHS的文化并没有真正成为这一变革的目标”（VCSE 2）。特别是，许多人认为TIC需要长期的文化变革，这可能不容易与NHS的医疗模型相一致，因为心理和关系需求有时被忽视。
“创伤知情护理可能不适合医疗模式……创伤知情护理不仅仅是‘你怎么了，我能修好什么’的医学化，更是要看到完整的图景……不仅仅是治疗性的医学反应。”（一线专业人员3）
3.4. 共同生产
TIC以及对应的共同生产在案例研究各站点之间的实施是不均衡的。一些受访者怀疑组织发展符合TIC精神的共同生产的能力，特别是改变目标群体认为对他们构成挑战的服务方面，部分原因是员工没有充分参与必要的文化变革：
“NHS的价值观是通过一线员工的实践来体现的。我不想忽视这里的关键问题，也不要低估实施创伤知情护理所迫切需要的文化变革水平”（有经验专家6）。
另一位有经验专家（2）觉得他们的意见可能只是一个“事后想法”，而不是真正的合作；一些心理健康服务提供者“理解了”，而另一些则没有。在后者所在站点，一线专业人员和经理们：
“是在寻求批准而不是合作。可悲的是，这种合作并非处处发生，因为仍有少数人对这种变化和转型持抵制态度，但总体而言，团队是欢迎它的”（一线专业人员7）。
另一位有经验专家（4）描述了他们有时会犹豫是否要提出担忧，因为存在“相当多的防御性”，意味着一些提出的问题被“轻描淡写”而不是被调查。这一点得到了一位一线专业人员（6）的支持，他承认自下而上开始的问题可能会被自上而下扭曲，有亲身经历者的想法可能会“被冲淡和压缩”。
在其他领域，受访者描述了“从一开始，共同生产就是转型的核心，有经验专家是其关键渠道”（中层管理者2）。一位有经验专家（5）报告说，他们“共同设计了降级服务”，而且这种参与发生在提交TIC资金申请之前的最开始阶段。共同生产的核心地位促进了向：
“一种不同的语言和不同的护理哲学的转变。转型是关于引入有亲身经历者的声音并根据经验塑造服务。这些专家知道接受这些服务是什么感觉，而这些服务对他们来说并不管用。这是转型中非常宝贵的一部分，真正地共同生产服务并做出改变，使患者的治疗效果更好。我们被欢迎进入决策空间。”（有经验专家3）
培训与共同生产在TIC实施中相辅相成，这一点是显而易见的。一些受访者强调，TIC培训计划是共同生产用于改进推广的一个例子。一位管理者描述最初的培训课程是：
“糟糕透顶且会导致二次创伤。课程交付对参与者没有任何敏感性。它完全是关于‘这是关于创伤知情护理，这就是创伤’，而没有考虑教室里坐着谁以及需要什么支持。因为员工也会被触发。”（一线管理者1）
然而，一旦收到来自有经验专家的员工反馈，由此改编的培训课程被描述为“有影响力的、强大的”并且“表达的每一个担忧都被采纳了”（一线管理者4）。尽管对培训有限的影响力存在不满，但当培训与共同生产相结合时，TIC的实施得到了更好的支持。
此外，培训后来由一位有经验专家共同交付。
“所以，三个月前，我参加了一个关于创伤知情护理的内部培训研讨会，其中一位主讲人有亲身经历，所以你不仅是从书本上学习，你是在和一个经历过这些的人交谈”（一线专业人员8）。
然而，并非所有人都如此积极；培训与共同生产并非总是相辅相成。一位有经验专家认为：
“一些团队理解了，而另一些则没有，他们（管理者）只是在寻求有经验专家的认可，而不是合作”（有经验专家3）。
中层领导在TIC实施所要求的更广泛转型中，在某些领域的参与程度低于其他领域。
“存在相当多的防御性，意味着一些被提出的问题被‘轻描淡写’而不是被调查……我们只能影响，但没有权力做决定。我们只能说‘这是我的经历，这是我们的想法’，在文件和小册子的措辞上，让它们更友好、更有同情心、更符合创伤知情。”（有经验专家1）
尽管如此，总的来说，社区健康服务提供者中的共同生产被认为是员工应该“引以为豪”的事情，“有助于改变语言和某种护理哲学”（有经验专家3）。
“我们已经证明它可以做得很好。而且我们已经证明它可以带着双方的尊重和诚信来完成。所以那里有很多积极的东西，也有很多经验教训可以推动未来前进”（有经验专家2）
最后，与VCSE部门的更深入参与被提议作为共同生产的一个渠道：
“利用志愿和社区部门的专业知识是被忽视的一点……他们有经验专家。他们在某些领域拥有知识，或者比服务提供者更了解服务使用者的经历”（VCSE 1）。
在这方面，我们关注的社区心理健康服务提供者因引入VCSE同事帮助实施TIC而受到称赞，“因为他们拥有关于TIC的知识和专长，他们已经以这种方式工作了很长时间”（一线专业人员9）。
3.5. 物理环境
物理环境审计清单不仅有助于对物理空间进行全面审查，而且在我们将其用于服务区域时，还引发了一线专业人员和经理们关于为什么或为什么不所有空间都具有创伤知情特征的讨论。例如，一位经理评论道：
“虽然根据现有清单，拆除员工和来访者之间的玻璃屏障可能更符合创伤知情，但设置屏障可能有利于员工感到安全。”（一线管理者3）
审计工具还指出了需要改进的领域。这些改进从小处着手，例如油漆修补或座位之间的距离，到更大的问题，包括停车场的大小和可达性。在我们进行环境审计的6个心理健康空间中，提出的通用改进主题包括：（i）需要更多装饰使候诊室更舒适（例如，植物）；（ii）缺乏任何音乐，在有音乐的空间里，也只是收音机（审阅者对此看法不一，建议在候诊室播放更舒缓的音乐）；（iii）许多场地有损坏的油漆和需要修补的蓝丁胶痕迹；（iv）某些空间缺乏艺术品（建议使用自然且令人振奋的艺术品）；（v）各场地缺乏欢迎标识；（vi）各场地缺乏祈祷/冥想空间；（vii）有时油漆颜色过于明亮；（viii）缺乏英文以外的语言标识；（ix）大多数空间缺乏提供茶点的机会（例如，饮水机）。
同样，受访者中的一个共同主题是，社区心理健康服务提供者内部的物理环境尚未做到创伤知情；“有点破旧，感觉没有被很好地维护”（一线专业人员3）。
“我们的环境在让人们感到安全、被重视和受欢迎方面可以发挥很大作用。我认为我们甚至还没有触及表面。我们甚至还在为见来访者而争夺房间空间。我们还没有到达可以思考环境的阶段，因为我们在争夺房间、空间、稳定性和一致性来接待患者。我们正在争抢一个房间，这不可能让人感到安全或包容。”（一线专业人员6）。
“我们的临床环境是冰冷、相当简朴且令人生畏的。有非常素净的墙壁。没有舒适的座位。通常没有阳光，所以我感觉自己像是一个标本而不是一个人。”（有经验专家2）
当构思如何在物理环境方面向前推进时，受访者将创伤知情环境与适合神经多样性需求者的感官友好型环境联系起来。“员工在房间里放了一个薰衣草香薰，为人们创造一种感官气味来帮助他们平静”（一线专业人员3）。一位一线管理者强调，“所有这些合理的调整实际上对每个人都有益”。然而，与此同时，许多人明确表示，他们很难确切知道TIC环境应该是什么样子：“我的意思是，很难再说这真正会是什么样子”（一线专业人员4）。
此外，受访者强调缺乏资源阻碍了改进：
“我们的物理环境不像你去VCSE组织和咨询组织那样创伤知情。已经做出了显著的努力，但公平地说，这种努力受到非常有限资源的制约”（VCSE 2）。
总之，所研究的社区心理健康服务提供者正在以渐进的方式支持所有六个确定的TIC实施“要素”，但尚未达到TIC所要求的变革性效果。
4. 讨论
针对我们的研究问题，即精神卫生保健服务提供者如何支持TIC的实施，我们对英格兰一家社区心理健康服务提供者的重点案例研究证实，培训经常被定位为让员工参与TIC实施的基石，为员工提供关于创伤、其影响以及创伤知情实践原则的知识（Purtle，2020；Sweeney等人，2018）。然而，在我们的案例研究中，虽然培训对于发展基础认知和共同语言至关重要，正如其他实证研究所论证的那样，但仅靠培训不足以实现持续的TIC实施所需的更广泛文化转型（Goldstein等人，2024；Huo等人，2023；Sweeney和Taggart，2018）。这反映了实施科学中的一个更广泛发现，即教育干预通常能在短期内改善知识和态度，但其对日常实践的影响受到组织情境和系统性制约因素的中介（Damschroder等人，2022）。培训可以提高对创伤的认识并培养同理心，但如果没有组织强化和系统支持，这些见解往往仍停留在个体认知层面，而不是转化为集体的、常规的实践（Bion等人，2020；May等人，2016）。实施研究一贯强调，情境塑造了诸如TIC这样的创新如何被解释和执行（Damschroder等人，2022）。因此，以SAMHSA（2014）的实施领域为框架，我们的研究试图考虑组织如何能够超越仅仅提供培训来支持TIC的实施，在我们的案例中，我们注意到培训并未完全覆盖重要的利益相关者，例如精神病学家和高级管理人员。
继培训之后，我们的研究揭示了领导力，特别是缺乏高层领导承诺，是影响TIC实施的关键条件。高层领导在TIC方面的持续参与不足，反映在他们培训参与率低上，这限制了TIC向实践的转化。我们期望高层领导者能够通过调整战略、管理利益相关者利益和培育支持性文化，来营造有利于变革的条件，这对于复杂改革的实施至关重要（Fulop等人，2005；Hendyand Barlow, 2012；Jacobs等人，2013；Jones & Fulop, 2021；Locock等人，2001）。在我们的重点案例中，如果没有他们可见且持续的支持，TIC的实施仍然是脆弱的，效果也参差不齐（Martin等人，2015；West等人，2017）。
上述情况导致的结果是，员工参与TIC实施的情况也各不相同，这取决于我们案例研究中各站点的一线专业人员及其同事如何解读TIC并将其嵌入到他们的实践中（Greenhalgh等人，2004；May等人，2016）。与我们研究结果一致，最近的TIC研究强调，一线工作人员的认同感和团队内部感知到的领导支持对于嵌入和维持创伤知情原则至关重要（Kerman等人，2022；Purtle，2020）。
我们的研究还强调了与服务使用者共同生产的作用。在我们的案例研究中，共同生产并没有沦落为象征性的咨询，而是表现为真正的共同决策（Croft等人，2016；Needham和Carr，2009；Roper等人，2018），这主要是通过让那些珍视患者视角的“有经验专家”参与来实现的。简而言之，我们的案例研究表明，TIC的实施不仅需要培训、领导倡导或员工承诺，更需要与服务使用者和/或其代表进行协作和共同生产。
最后，我们的案例研究还揭示，TIC的实施需要改善物理设施。我们的案例研究表明，物理环境不仅仅是一个后勤背景；它通过“支持性设计”积极塑造着TIC的实施（Devlin和Arneill，2003；Ulrich等人，2008）。然而，在我们的案例研究中，遗留的建筑、紧张的预算和不灵活的病房布局限制了将物质基础设施与TIC的关系性目标相结合的可能性。护理的“场所”并非中性，它影响着组织动态、员工行为和患者结果。因此，我们重点案例中不良的物理设施（或设计不良的基础设施）成为了变革性变革的制约因素，因为它限制了护理的提供方式、人们的互动方式以及创新的运作方式（Melo，2018）。
5. 结论
针对我们的研究问题——精神卫生保健服务提供者如何支持TIC的实施——我们对英格兰一家社区心理健康服务提供者的案例研究表明，进展并非由任何单一的干预措施决定，而是由多种组织条件的相互作用决定的。我们确定了五个相互关联的领域：劳动力培训、领导力、员工参与、共同生产和物理环境。它们共同构成了支撑TIC实施的动态配置。这强化了更广泛的证据，即医疗保健创新很少能通过单独的离散干预措施得以嵌入，而是需要随着时间的推移，在相互协调和相互加强的组织变革中才能实现（Best等人，2012；Ferlie等人，2011；Greenhalgh & Papoutsi, 2018）。
我们的研究结果强调，可持续的TIC实施需要的不仅仅是零星的培训、个人的承诺或政策的空谈。从实施科学的角度来看，进展取决于适应性的、多层次的策略，这些策略能够将微观层面的TIC实践、中观层面的组织优先事项和宏观层面的政策信号联系起来（Damschroder等人，2022）。因此，有效的实施取决于重新调整组织文化、物质环境、领导实践和监测系统变革，以促成而非限制基于关系的关怀。
总体而言，TIC最好被理解为卫生系统内部的一种文化转型，而不是一种技术性的或合规驱动的干预措施（Sweeney等人，2018）。这与更广泛的强调领导力、员工参与和结构性背景（而非单纯的政策设计）之间相互作用的组织变革学术研究相一致（Greenhalgh等人，2017）。如果没有这种协调一致，TIC的规范性目标就有可能在被固化的组织和专业文化中受损，导致实施变得脆弱和不均衡（Greenhalgh 和 Papoutsi, 2018；May等人，2016）。
这些发现对政策制定者和服务领导者具有重要启示。政策指令必须伴随着对组织领导力和支持文化变革的基础设施的持续投资；培训虽然是必要的，但孤立进行是不够的（Jippes等人，2012）。关注物质、关系与结构条件之间的相互作用，可以支持更连贯和更具韧性的精神卫生系统改革，例如TIC的改革。未来的研究应将此分析扩展到多个站点，考察多层次的实施策略如何将日常实践与组织优先事项和政策信号保持一致（Damschroder等人，2022；Dixon-Woods等人，2014）。
未引用参考文献
（Mannion等人，2013；Jippes等人，2010；Le Boutillier等人；Williams和Slade，2015；NISCC（北爱尔兰社会护理委员会），2024；PACEs Connection，2014；Royal College of Nursing，2024；Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)，2014）
CRediT 作者贡献声明
Graeme Currie： 撰写 – 原稿，监督，方法论，资金获取，概念化。 Amy Lynch： 撰写 – 审阅与编辑。 Angela Rowley： 撰写 – 审阅与编辑，监督，项目管理，方法论，概念化。
利益冲突声明
作者声明，他们没有已知的可能影响本文所报告工作的竞争性财务利益或个人关系。
附录A. 补充材料
补充材料
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