摘要
本研究旨在考察"培养健康儿童"全民儿童预防性干预对成人自杀行为及相关心理健康问题的交叉效应。研究在华盛顿州西雅图服务高风险地区的多所小学（6-13岁，1-6年级）进行了一项非随机对照试验，并在21-39岁时进行了随访。该队列最初来自西雅图，但随访范围包括州内外。本研究考察了1-6年级接受干预（n=156）与对照（n=220）条件的参与者。该干预为教师提供课堂管理方法，为家长提供家庭教育技能，为儿童提供社会情感技能训练。考察的结果包括自杀意念、尝试或完成，以及基于DSM-IV标准的抑郁、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍和社交恐惧症的诊断标准计数，随访共6波，年龄跨度为21-39岁。随访结果显示，与对照组相比，干预组的自杀意念和行为、抑郁、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍和社交恐惧症显著降低。全民儿童预防性干预可以减少成年期的自杀意念、行为及相关心理健康问题。临床试验注册号：NCT04075019。
引言
本研究报告了在小学实施的预防性干预对成人自杀思想和行为的影响。美国的自杀率持续上升，特别是青少年和年轻人。自杀是20-34岁人群死亡的第二大原因，仅次于意外事故。死于自杀的年轻人比死于癌症、出生缺陷、心脏病、艾滋病、中风、慢性肺病以及肺炎和流感总和的人数还要多。
自杀和心理健康问题的上游预防需求
最近SAMHSA关于国家自杀预防战略的报告指出，人们对解决后期生活自杀及相关心理健康问题的上游儿童预防工作越来越感兴趣，但它也得出结论，此类交叉效应（由干预对共同前因的改变带来的意外有益效应）的考察很少。相反，儿童和青少年时期实施的针对自杀的大多数干预措施都是选择性和指征性干预，针对风险升高的群体或个体，以及那些有早期障碍前兆但尚未达到诊断标准的人。例如，Kerr及其同事研究了多维度治疗寄养（MTFC，选择性/指征性）随机对照试验对被刑事转介并被强制安置在外的家庭的女孩的自杀及相关心理健康结果的影响。他们报告称，与对照组相比，被分配到MTFC的女孩在长期随访（平均8.8年）中抑郁症状显著减少，自杀意念率的降低在MTFC中略强于对照组，但这些差异不显著。
类似地，Sandler及其同事报告称，针对8-16岁丧亲青少年的选择性样本的家庭哀伤计划家庭随机对照试验，在6年和15年随访评估中降低了自杀意念或尝试。该研究未报告其他心理健康结果；然而，在一项专注于发展路径和内化结果的后续研究中，Sandler及其同事报告称，家庭哀伤计划的参与者与对照组参与者相比，患重度抑郁症的几率显著降低，广泛性焦虑障碍的几率边际显著降低。
尽管在通过选择性和指征性干预预防自杀相关心理健康问题方面已取得一些进展，但这种方法忽视了目前未被确定为高风险但最终死于自杀的青少年。美国的自杀预防项目几乎完全集中在已经自杀的青少年身上，其次是对由其他症状或问题定义的高风险群体中的青少年。在过去十年中，Wyman和其他人呼吁将补充性的全民上游、发展性、初级预防方法纳入自杀及相关心理健康问题的预防，国家自杀预防战略强调了"增加非特定于自杀的干预措施，评估其对自杀行为的影响的必要性"。
只有少数全民初级预防试验研究了自杀结果。最近对自杀预防计划的审查确定，该领域的几乎所有研究都集中在成人和治疗而非预防上，青少年自杀预防研究不足。两项全民初级预防计划报告了有希望的短期效果（例如，干预结束后一年或更短时间内）。自杀预防计划（SOS）通过Aseltine及其同事的随机对照试验进行了测试。SOS旨在教导高中生识别并应对自己和他人自杀的迹象，就像对心脏病发作的迹象做出反应一样。作者报告称，与对照组相比，干预组的学生知识显著增加，自杀尝试率显著降低。在随后的随机对照试验复制研究中，Schilling及其同事发现，在控制基线报告的终身尝试和近期尝试后，接触SOS计划与计划实施后3个月内报告的自杀尝试显著减少相关，但与报告的计划或意念减少无关。SOS计划尚未报告长期随访效果。
第二个上游全民预防干预，Familias Unidas，也报告了有希望的短期效果。Familias Unidas是一项基于家庭的干预措施，旨在赋予西班牙裔移民父母权力，建立强大的父母支持网络，并帮助他们青少年子女有效应对物质使用和不安全性行为的风险。通过随机对照试验，Vidot及其同事在干预后6、18和30个月检查了自杀意念和行为结果作为增长曲线。他们报告称自杀行为没有总体显著的干预效果。然而，他们报告了一个有希望的显著交互作用，即治疗条件与基线父母-青少年沟通之间，使得干预效果对基线父母-青少年沟通水平较低的家庭更强，表明该干预可能作为针对父母-青少年沟通水平低的家庭的选择性干预效果良好。
另一个最近对潜在全民初级自杀预防计划的评估报告了对青少年心理健康意识计划（Youth Aware of Mental Health Programme）的希望。一项大规模（11,110名青少年学生，10个国家168所学校中位年龄15岁）集群随机试验测试了两种干预措施：(1) 询问、说服和转诊（QPR，针对教师和其他学校人员的"守门人"培训模块）和(2) 青少年心理健康意识计划（YAM，针对学生）与无治疗对照。3个月随访时未报告差异；然而，在12个月随访时，YAM与自杀尝试发生率的显著降低相关。
Wyman及其同事报告了在高中层面进行的基于社交网络的全民预防干预"力量来源"（Sources of Strength）。虽然一些结果很有希望，但比较成对随机学校的测试未发现显著效果。然而，在22所学校的后续集群随机试验中，Wyman及其同事报告称"力量来源"计划在18个月随访期间对减少自报自杀尝试有显著影响。
据我们所知，只有一项全民初级预防干预报告了成人自杀意念和尝试的长期结果（例如，几年或更长时间后）。Wilcox及其同事报告了良好行为游戏（GBG）干预对两组小学（一年级）儿童的成人自杀意念的影响。GBG是一项课堂行为管理游戏，提供策略帮助小学教师减少儿童的攻击性、破坏性行为和其他行为问题，同时创造积极有效的学习环境。第一组的结果显示，在19-21岁时，GBG与自杀尝试风险降低相关，尽管在某些协变量调整模型中，该效果在统计上不够稳健。在涉及第二组的复制试验中，GBG对自杀意念和尝试的影响较小且不显著。
"培养健康儿童"预防干预
本研究中测试的"培养健康儿童"（RHC）预防干预嵌入在西雅图社会发展项目（SSDP）纵向研究中。作为一项物质使用和违法行为预防计划设计，RHC在1至6年级实施，旨在改善小学儿童的发展结果。在社会发M模型的理论指导下，RHC提供了公共学校教师和成人看护者（通常是父母）可以使用的管理和教学方法，通过促进儿童积极参与课堂和家庭、发展儿童参与技能以及鼓励教师和父母对儿童努力和成就的强化，为儿童设定积极的发展方向。
对RHC功效的分析已确定了成年期的干预效果。RHC的先前测试报告显示，与对照组相比，干预参与者在18岁时学校行为不当水平较低，终身暴力和大量饮酒水平较低，学校承诺、依恋和成就水平较高；在21岁时教育、就业、心理健康更好，犯罪减少；在21岁时性交、早期怀孕（或导致怀孕）和多个性伴侣的终身患病率较低；在24-27岁时社会经济成就和心理健康更好；在30-39岁时健康行为、积极功能以及成人健康和社会经济成功更好。迄今为止，RHC对成年期自杀意念、尝试及相关心理健康问题的干预效果尚未发表。
研究目的
本研究旨在确定童年时期提供的全民RHC预防干预是否对成年期的自杀意念、尝试及心理健康结果产生交叉、意外有益的干预效果。上述报告的RHC干预效果表明，本研究中考察的自杀意念、尝试、行为及相关心理健康症状学可能存在交叉效应。RHC干预的先前测试报告了更早年龄的心理健康改善。本研究重点关注通过39岁的自杀意念、共病行为及相关心理健康诊断。尽管自杀意念和行为已被证明具有 episodic（反复发作）性质，因此在任何单次随访中都难以检测，但重要的是要注意，大多数自杀死亡之前都有一次或多次先前的尝试和意念。为了捕捉自杀死亡的累积风险，本研究在18年的成年期内累积考察这些结果。分析解决两个问题。首先，RHC全民儿童预防干预是否与21至39岁期间自杀意念和行为减少相关？其次，RHC全民儿童预防干预是否与成年期相关自杀的心理健康结果改善相关？
方法
样本和干预分配
数据分析和报告遵循透明报告非随机设计评估（TREND）小组的建议。描述参与者流程的CONSORT图表在附录中的一个图中提供。所有研究措施和程序均获得大学机构审查委员会的批准。当参与者年龄在18岁以下时，获得父母许可和参与者同意；对所有18岁及以上的参与者获得同意。数据可通过与研究现任主要研究者的共享合作协议获得，一部分正在ICPSR的国家成瘾与HIV数据档案计划中存档。
本研究考察了来自RHC干预非随机对照试验的两个主要干预条件（对照和完全干预）个体的成人自杀意念和行为及相关心理健康措施。参与者不知道自己的条件分配，成年后不太可能记得在小学年级接受过任何特殊育儿或教学方法。尽管为研究选择的学校服务于犯罪率相对较高的社区，包括来自社会经济地位相对较低家庭的儿童，但干预方案普遍提供给干预教室中的所有学生，而不考虑个人风险。
SSDP纵向研究的第一阶段始于1981年，当时在服务于高犯罪率社区的八所西雅图公立学校的所有一年级学生中启动了一项实验性干预。这一早期干预在学校和班级层面都是随机的，如CONSORT图表所示。1985年，由于资金变化，研究扩大到总共18所匹配的西雅图公立学校，增加了新的研究条件和额外的对照参与者。纵向样本于1985年从进入这18所学校5年级的1053名学生中建立，其中808名（77%）同意并获得父母同意参加纵向研究。此后，每所学校的五年级学生根据学校干预分配接收干预或无干预。这导致了一项具有四种条件的非随机对照试验，其中两种——完全干预和对照条件——是本报告的重点。完全干预组包括那些至少接受两个学期干预的人——一个在1至4年级，一个在5和6年级——平均干预暴露剂量为4.13年。对照组在整个研究期间未接受项目干预。
其他条件不符合这些标准，本报告中不讨论。24名808名受访者在学校间移动超过一次，因此无法分类并从分析中排除。先前的干预分析一致发现完全干预组和对照组之间有显著的干预效果，但晚期干预组和仅父母培训组与对照组没有显著不同；因此，这些组从当前分析中排除。本研究考察了RHC研究两个主要条件中的376名青少年的结果：对照（n=220）和完全干预（n=156）。CONSORT图表中提供了研究流程图和每个点的组样本量。
然后将此队列随访到成年期。21、24、27、30、33和39岁评估的保留率平均为90%。每次评估的不参与与参与者的性别、种族、早期酒精、烟草、大麻、其他非法药物使用或本研究中考察的心理健康措施没有一致相关。
干预组件
完全干预包括三个核心组件（在先前报告中更全面描述，例如Hawkins等人，1999；Hawkins等人，2005；Kosterman等人，2019；Lonczak等人，2002）。
- 教师工作人员发展：每年，在1至6年级，教师接受5天的课堂管理和教学方法在职培训，包括积极的课堂管理、互动教学和结构化合作学习。
- 儿童能力：此外，一年级教师接受了认知和社会技能训练课程的指导，并在6年级时，研究顾问为学生提供拒绝技能训练。完全干预条件中的所有教师都参加了儿童能力和/或工作人员发展培训。
- 父母研讨会：当儿童在1至3年级时，父母提供了一个七节课程的儿童行为管理技能培训，以及一个四节课程的技能，以支持他们孩子的学业发展。在5和6年级，父母提供了一个五节课程，旨在加强技能以减少孩子问题行为的风险。43%的干预父母在1至3年级至少参加了一次育儿课程，29%在5或6年级至少参加了一次课程，表明父母研讨会组件的覆盖面比教师和儿童组件少。
测量
结果
本研究的结果措施在21、24、27、30、33和39岁期间进行了评估。考虑到某些结果的罕见性，重复评估在年龄范围内合并以增加结果患病率以进行分析。任何自杀意念、尝试或完成被编码为二进制（0/1）。相关心理健康措施被计算为该年龄范围内每个结果的平均DSM-IV症状计数。
自杀意念、尝试或完成措施在成年期通过三个自杀相关措施进行评估。两个项目来自DSM-IV重度抑郁发作模块，包括在诊断访谈计划中："你是否经常想到自杀？" "你是否尝试过自杀？" 此外，为每位死亡的研究参与者获取死亡证明并编码死因，当证书上特别注明时编码为"自杀"。然后将自杀意念、尝试或完成措施在成年期每个评估年龄编码为否（无，0）或是（1，一个或多个），最终措施然后重新编码为否，从未（0），或是，某时（1）在21至39岁之间。在本研究检查的条件中，16.2%的参与者报告曾有过自杀意念，2.4%报告尝试，1.9%被确定为在21至39岁之间完成自杀。每个访谈波的自杀意念、尝试和完成患病率表包含在附录中，表3。总体而言，18.1%的参与者在此年龄范围内被编码为自杀意念、尝试或完成。
重度抑郁发作、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍和社交恐惧症使用诊断访谈计划中的项目进行评估，该计划被改编为与DSM-IV在每个年龄保持一致。在每个年龄计算每个结果的诊断标准计数，然后编码为21-39岁之间跨年龄的障碍内平均症状数量。此外，计算了每个相关心理健康结果在每个年龄的二分诊断措施（0 未达到标准，1 达到标准），然后总体（在21-39岁任何年龄达到标准）用于描述性分析。
人口统计变量。为了检查基线等效性和潜在的流失偏差，也评估了人口统计学。性别、种族和社区无序（例如，破损和废弃建筑、社区犯罪等）由受访者报告。社会经济地位由联邦免费午餐计划的资格表示。儿童流动性和参与者是否由青少年母亲所生通过父母报告进行评估。
统计分析
所有参与者都包含在意向治疗分析中，使用Mplus v8.0和全信息最大似然（FIML）估计与稳健标准误差（MLR）来检查干预影响，以解释缺失的结果数据并解决非正态性。鉴于在青少年母亲方面观察到的基线差异（见流失和内部有效性），该措施被包括在所有结果分析中的协变量中。
结果
基线等效性和流失
进行了分析以确定干预和对照组在可能与干预条件相关并影响结果的因素方面的初始可比性，以及这些因素在成人随访（21-39岁合并）中两组是否保持可比性。结果在表1中呈现。检验了可能混淆所考察结果的措施：性别、种族、社会经济地位、流动性、社区无序。两组在性别（p<.64）、种族（p<.84）或社会经济地位（以符合学校午餐资格的比例衡量）（p<.92）方面没有差异。鉴于对照学生在5年级加入研究，完全干预学生在1至4年级和5和6年级在项目学校就读超过一个学期的要求，排除居住稳定性差异很重要，这是内部有效性的潜在威胁。比较完全干预和对照组的分析发现，在6年级前在西雅图居住的平均年数（p<.27）或16岁时在混乱社区的居住方面没有显著差异，如学生自我报告的破旧住房、犯罪、穷人、毒品贩卖、帮派以及社区中的混乱和不良邻居（p<.98）。对照组参与者的母亲更可能是青少年母亲（p<.006）。因此，所有治疗关联分析都控制了青少年母亲儿童状态。此外，附录表4中呈现了潜在协变量和结果之间的相关矩阵。在考察的协变量中，儿童低社会经济地位、社区无序和性别与一些考察的结果相关。
流失分析结果（表1）显示了相同的显著性模式（青少年母亲所生）和非显著性（所有其他包含的人口统计变量），表明没有主要的差异流失偏差。这种在开始时的基线等效性模式，以及通过仅查看分析样本来考虑流失后，与该干预的所有先前评估一致。
描述性分析
图1呈现了对照组和完全干预组在21-39岁期间的结果患病率。任何自杀意念、尝试或完成以及达到每个心理健康状况诊断临界点的症状患病率在完全干预组中显著低于对照组。
RHC干预主要效果结果分析
表2呈现了干预条件预测每个结果的回归和逻辑回归分析结果。连续结果呈现了标准化估计、标准误差和p值。二进制自杀意念、尝试或完成结果呈现了Logits、标准误差、调整后的比值比和p值。在p<.05水平或更低显著的关联以粗体标出。
结果表明Raising Healthy Children干预对所有结果都有积极影响。在21-39岁期间平均，与对照组相比，干预组报告的重度抑郁发作、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍症状较少，自杀意念、尝试或完成的概率较低。干预与社交恐惧症症状之间的关联边际显著。心理健康措施的效应大小在小到中等范围（β=0.262至0.276），自杀结果在中等范围（OR=0.50）。
讨论
本研究测试了"培养健康儿童"（RHC），一种在小学实施的全民预防干预，是否与成年期自杀意念和行为及共病心理健康问题的较低发生率相关。结果表明RHC干预具有一致的有益效果模式，包括自杀意念、尝试或完成的几率较低，以及通过39岁的抑郁、广泛性焦虑和创伤后应激障碍水平较低。完全干预组的社交恐惧症水平较低，但仅边际显著。值得注意的是，在成年期广泛时期评估的多个相关结果上存在一致的干预差异模式。
越来越多的文献确定了针对青少年的预防干预的意外有益"交叉"效果，这些干预侧重于家庭管理（例如，明确的规则、一致的适度纪律）、家庭纽带或关系质量、儿童对学校的依恋以及儿童社交技能。例如，旨在减少物质使用、危险性行为和其他青少年问题行为的"Familias Unidas"和"Family Checkup"计划显示了对青少年和年轻成年期自杀行为和心理健康的影响。先前对旨在减少物质使用和反社会行为的RHC干预的测试也发现了对其他结果的交叉影响，包括教育成就、财务健康以及青少年期直至成年期的心理健康。此外，已观察到RHC对下一代的交叉影响，RHC接受者的后代在儿童期显示出更少的发育延迟，外化行为水平较低，在儿童期具有更强的学术和解决问题的技能，在年轻成年期财务功能更好。本研究通过证明对预防或减少通过39岁的自杀行为和共病心理健康状况的长期影响，扩展了RHC的先前交叉效果工作。
这些结果表明童年时期提供的"培养健康儿童"全民预防干预对成人自杀预防和心理健康促进的效用，并主张广泛实施。像RHC这样的全民预防干预解决了预防悖论，即经历不良结果（此处为自杀倾向或心理健康问题）的大多数人来自低至中等风险人群。因此，狭隘地关注那些已经报告心理健康问题或自杀意念的干预将错过大多数将从中受益的人。广泛实施经过测试和有效的全民预防干预将直接解决2012年美国国家自杀工作组确定的自杀预防项目中的差距，包括大量低至中度自杀行为风险的青少年，他们目前从选择性和指征性干预中受益，但仍会考虑、尝试或完成自杀。这里回顾的其他研究表明全民干预对短期结果的影响有希望。此处报告的结果与以下假设一致：基于理论的干预，在小学1-6年级期间改善课堂管理、教学、儿童社会能力和育儿实践，可以对心理健康产生持久影响，包括成年期的自杀。这些结果也与先前报告的Good Behavior Game的有希望发现一致。全民、上游儿童预防干预可以减少成年期的自杀意念、行为及相关心理健康结果。
局限性和优势
解释本研究结果时应考虑一些局限性。当前结果反映了来自非随机对照试验的长期随访，样本最初从有限的地理区域和时间（1980年代的太平洋西北地区）招募。值得在当代样本和其他社区进行复制。对基线干预组等效性的测试仅发现一个差异（青少年母亲所生的比例），该差异包含在统计模型中。我们检查了5年级时最适当和可用的措施；然而，其他未测量的基线组差异可能部分解释发现。与检查本研究干预结果的早期干预论文一致，本研究仅检查了完全干预（6年干预1-6年级）与对照组（见CONSORT图表）。其他条件未在此分析中检查。此外，鉴于检查的样本量，为了最大化功效，21至39岁的自杀意念、尝试和完成数据在波内和跨波合并。正在进行的采用综合数据分析和其他协调方法将多个数据集的数据组合起来的工作将有助于剖析和检查这些自杀指标之间的潜在差异，以及它们如何在发展过程中展开。研究的一个重要优势是通过自我报告和官方死亡记录的组合对自杀意念、尝试或完成进行了良好测量。其他优势包括使用前瞻性纵向数据、内部有效性检查、低缺失数据率以及结果的良好验证措施。
公共卫生意义
预防科学中长期支持的一个发现是，已识别的儿童期家庭、学校、同伴、个人和社区风险和保护因素预测广泛的发展后期结果，通过预防解决风险和保护因素具有广泛影响。本研究的结果支持使用上游、全民预防干预，关注儿童期已识别的风险和保护因素，以防止以后生活中的自杀。
自杀预防研究在短期选择性和指征性针对性干预方面取得了成功。本研究发现，全民、发展性干预"培养健康儿童"在减少自杀意念和行为方面具有长期效果。强有力的自杀预防策略将在关注已知儿童期风险和保护因素的全民儿童预防干预内嵌入针对更高风险人群的选择性/指征性干预。自杀及相关心理健康问题可以在它们开始之前减少。我们现在有一个经过测试和有效的上游全民预防干预，可以包含在这一努力中。
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