心脑梗死综合征概述

穆罕默德·哈比布* 1
1 巴勒斯坦加沙谢法医院心脏病学与心脏导管室

*通讯作者：穆罕默德·H·哈比布，巴勒斯坦加沙谢法医院心脏病学与心脏导管室

引用格式： M 哈比布. (2021) 心脑梗死综合征概述. 国际临床病例报告与综述杂志. 8(1); DOI: 10.31579/2690-4861/140

收稿日期： 2021年5月26日 | 接受日期： 2021年7月30日 | 发表日期： 2021年8月5日

关键词： 心脑梗死综合征（CCIS）；诊断；病理生理学与治疗

摘要

急性缺血性卒中和冠心病是巴勒斯坦及全球的主要死亡原因。据报道，约五分之一卒中患者同时患有冠心病。多项临床或观察性研究显示，近期缺血性卒中后急性心肌梗死发生率较高，近期心肌梗死后急性缺血性卒中风险亦显著升高。因此，心脏或脑部的急性/近期问题可能导致另一器官发生急性梗死。本综述描述了心脑梗死综合征的定义及新分类体系，包含三种亚型，分别反映其定义、病理生理机制及治疗选择。

引言

住院期间，近期心肌梗死（MI）后急性缺血性卒中（AIS）的发生率为0.7%至2.2%[1-3]。急性心肌梗死（AMI）后数日内AIS发生频率最高，随后随时间推移逐渐降低[3-5]。Brandi Witt等研究指出，MI住院期间AIS发生率为每1000例MI中11.1例，1个月时为12.2例，1年时达21.4例。MI后发生缺血性卒中的主要预测因素包括：高龄、高血压、糖尿病、既往卒中史、前壁MI病史、既往MI、心房颤动和心力衰竭[6]。

近期缺血性卒中后AMI的发生率相对较低，但在卒中后第一年意外升高。AMI的5年累积发生率为2.0%，年风险在索引事件后第一年最高（1.1%）。冠心病是卒中后AMI最重要的风险因素，使其风险增加约5倍[7]。

AIS和AMI均为需快速诊断治疗的急症。AMI患者中确诊急性缺血性卒者的比例约为0.009%[8]。本文根据AIS或AMI的诊断标准、病理生理机制及治疗方案，将心脑梗死综合征分为三类（基于近期临床试验、荟萃分析或病例系列）。

目标

确定心脑梗死综合征的定义及病因
描述各亚型心脑梗死综合征患者的病理表现
阐述各亚型患者的治疗与管理方案

心脑梗死综合征定义：

心脑梗死综合征可定义为：心脏或脑部原发疾病（梗死或其并发症）常导致另一器官或双器官继发梗死/损伤（图1）。

图1：心脑梗死综合征定义

PCI：经皮冠状动脉介入治疗，CABG：冠状动脉旁路移植术，LV：左心室，EF：射血分数

心脑梗死综合征类型：谢法医院分类体系分为三类（图2）

I型：同步心脑梗死综合征：急性心肌梗死（AMI）与急性缺血性卒中（AIS）同步发生（AMI在12小时内，AIS在4.5小时内）
IA型：心脏病因
IB型：脑部病因
IC型：非心非脑病因
II型：近期心肌梗死后急性缺血性卒中（AMI发生于近期3个月内但超过12小时）
III型：近期卒中后急性心肌梗死（AIS发生于近期3个月内但超过4.5小时）

图2：心脑梗死综合征类型

近期缺血性卒中：卒中发生于近期3个月内但超过4.5小时

近期心肌梗死：心梗发生于近期3个月内但超过12小时

I型：同步心脑梗死综合征

定义：同步心脑梗死综合征的诊断依据为：突发局灶性神经功能缺损（无颅内出血）合并典型胸痛，且伴有心肌酶升高及心电图改变以确诊心肌梗死。

诊断：同步AIS（急性血管狭窄导致的突发局灶性神经功能缺损）与AMI（急性心肌酶升高+缺血性心电图改变/症状）

病理生理学：I型心脑梗死综合征的病理机制分为三类：

(1) 心脏病因（IA型，表1）：多种心脏病因可导致同步急性卒中与AMI。最常见为心房颤动，可同时成为脑部和冠状动脉栓塞的共同来源[9]。急性主动脉夹层（I型）累及冠状动脉及锁骨下干/颈总动脉起始部，已被证实可引发同步AMI与急性缺血性卒中[10]。此外，电击伤导致的血管痉挛是I型综合征的罕见病因[11]。

左心室射血分数降低导致的既往左心室血栓或INR比值过低引起的瓣膜血栓，亦可引发I型综合征[12]。急性右心室梗死伴右心室功能障碍时，右心室血栓形成合并卵圆孔未闭，可导致血栓栓塞至脑部及冠状动脉区域。AMI后严重低血压或心源性休克亦可引发同步卒中与心肌梗死[13]。

(2) 脑部病因（IB型）：

脑部病变可能是同步心脑梗死综合征的替代病理机制。研究表明，岛叶皮层在中枢自主神经系统调节中起关键作用[14]。累及顶岛区的AIS患者发生心房颤动的风险更高[15]。异常心电图（包括ST段抬高型心肌梗死）与岛叶皮层缺血性卒中相关[16]。除心电图改变外，血清心肌肌钙蛋白升高与右侧顶下小叶缺血性卒中相关[17]。岛叶皮层病变导致的心脏交感神经过度激活可引发心肌酶升高[18]。人体研究显示，右侧岛叶皮层刺激主要引发交感神经激活，而左侧刺激则以副交感神经效应为主[18]。

图3：I型心脑梗死综合征的脑部病因

(3) 非心非脑病因（IC型）：

近期研究提示，2019冠状病毒病（COVID-19）感染可能增加AIS和AMI风险，但证据主要基于病例报告和两项队列研究。COVID-19可能通过细胞因子介导的高凝状态及斑块不稳定增加急性缺血性心血管事件风险[19]。严重低血压可同时导致脑部与心肌梗死。

表1：I型心脑梗死综合征的心脏病因

治疗

根据2018年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）科学声明指南，对于同步AIS与AMI患者，采用适合急性缺血性卒中的剂量静脉注射阿替普酶（IV-rtPA），随后根据指征行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和支架置入是合理的[20]，但该指南对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在溶栓禁忌时无具体建议。

根据新研究[21]，AIS合并同步AMI患者，应根据MI类型（STEMI或非STEMI）及两事件间隔时间决定是否给予IV-rtPA。同步AIS与7天内STEMI会增加心脏并发症风险，而近期或同步非STEMI则不增加此类风险。

I型心脑梗死综合征推荐治疗方案（图4）：

若STEMI发生于12小时内且AIS发生于4.5小时内，无溶栓禁忌且血流动力学稳定：推荐使用适合脑缺血的剂量静脉注射阿替普酶，随后行药物介入PCI。
非STEMI患者且血流动力学稳定：推荐静脉注射阿替普酶，12小时内行早期介入PCI；若卒中与大血管闭塞（大脑中动脉或颅内颈内动脉）相关，推荐6小时内行机械取栓。
存在溶栓禁忌和/或血流动力学不稳定：STEMI患者推荐直接PCI，非STEMI患者推荐早期介入策略；若缺血性卒中与大血管闭塞相关，推荐机械取栓。

图4：I型心脑梗死综合征治疗

PCI：经皮冠状动脉介入治疗，STEMI：ST段抬高型心肌梗死，非STEMI：非ST段抬高型心肌梗死，ECG：心电图

II型：近期心肌梗死后急性缺血性卒中

定义：既往3个月内发生过心肌梗死（超过12小时）的患者出现急性缺血性卒中。

诊断：AIS（脑血管狭窄导致的突发局灶性神经功能缺损）及近期MI病史（3个月内急性心肌酶升高+缺血性心电图改变/症状，但MI发生超过12小时）。

病理生理学（表2）：

左心室射血分数（EF）<35%导致的左心室壁血栓（LVMT）是卒中主要病因[22,23]。循环炎症细胞因子可能启动脑血管级联反应，导致斑块破裂及脑血管血栓形成[24]。早期PCI已成为AMI患者的标准治疗，但冠状动脉旁路移植术（CABG）与卒中风险升高相关。OASIS[25]注册分析显示，接受更多侵入性心脏手术（CABG和PCI）的患者6个月缺血性卒中风险更高（p=0.004）。

心肌梗死后心房颤动（AF）和心房扑动使卒中风险增加，发生率高达20%，并导致院内及长期死亡率升高[26]。

表2：心肌梗死后急性缺血性卒中病因

PCI：经皮冠状动脉介入治疗，CABG：冠状动脉旁路移植术

治疗：

根据2018年AHA/ASA科学声明指南[20]：

对于既往3个月内发生MI的AIS患者，若近期MI为非STEMI，静脉注射阿替普酶治疗卒中是合理的（IIa类）。
对于既往3个月内发生MI的AIS患者，若近期MI为累及右心室或下壁的STEMI，静脉注射阿替普酶治疗卒中是合理的（IIa类）。
对于既往3个月内发生MI的AIS患者，若近期MI为累及左前壁的STEMI，静脉注射阿替普酶治疗卒中可能是合理的（IIb类）。

rt-PA用于AIS合并近期MI患者的主要顾虑（除出血外）：

溶栓诱发心肌出血导致心肌壁破裂
可能存在心室血栓，溶栓后发生栓塞
MI后心包炎可能发展为心包积血

近期心梗后AIS患者使用静脉rt-PA的安全性仍存争议。一项纳入102例AIS合并近期MI（3个月内）患者的回顾性研究显示：接受标准剂量静脉rt-PA治疗的STEMI患者（占卒中前1周内STEMI患者的8.5%）中，4例死于确诊的心脏破裂/心包填塞；未治疗组仅1例（1.8%）发生此并发症（P=0.178），非STEMI患者接受rt-PA未出现心脏并发症[21]。

2021年欧洲卒中组织（ESO）静脉溶栓指南新建议[27]：

对发病>4.5小时的AIS患者，近7天内发生STEMI是rt-PA的禁忌症。
对发病>4.5小时的AIS患者，无足够证据推荐近期MI患者使用rt-PA。
对发病≤4.5小时的AIS患者，推荐使用rt-PA。

一项纳入40,396例AIS患者（≥65岁）的回顾性研究显示：接受rt-PA治疗的患者中，241例（0.6%）有近期MI（3个月内），其中19.5%为STEMI。近期MI患者卒中更严重。接受rt-PA的AIS患者中，近期MI（3个月内）与院内死亡率升高相关，STEMI患者比非STEMI患者更显著；若MI至AIS发病时间>3个月，则无显著关联[28]。

尽管死亡风险增加，仍需进一步研究确定rt-PA对近期MI（3个月内）的AIS患者的获益是否大于风险。

II型心脑梗死综合征推荐治疗方案（图5）：

发病≤4.5小时的AIS患者：推荐静脉rt-PA。
发病>4.5小时且近期（3个月内）发生STEMI的AIS患者：禁用静脉rt-PA。
发病>4.5小时且近期发生非STEMI的AIS患者：推荐静脉rt-PA。
对心源性栓塞病因（左心室血栓和/或房颤）相关的AIS患者，推荐新型口服抗凝药（如利伐沙班）联合氯吡格雷治疗，至少3个月；左心室血栓患者后续终身服用阿司匹林，房颤患者则3个月后改用利伐沙班终身治疗[29]。

图5：II型心脑梗死综合征治疗

LVO：大血管闭塞，MTE：机械取栓，非STEMI：非ST段抬高型心肌梗死，STEMI：ST段抬高型心肌梗死，ECG：心电图

III型：近期卒中后急性心肌梗死

定义：既往3个月内发生过AIS（超过4.5小时）的患者出现AMI。

诊断：AMI（急性心肌酶升高+缺血性心电图改变/症状）及AIS病史（3个月内突发局灶性神经功能缺损）。

病理生理学

总体而言，卒中后AMI风险较低，但多数卒中患者死于心脏病。约三分之一无心脏病史的缺血性卒中患者冠状动脉狭窄>50%，其中约3%在卒中后1年内可能发展为心肌梗死。因此，卒中患者需筛查隐匿性心脏病，积极管理心血管风险因素。值得注意的是，有冠心病史的患者卒中后AMI风险高5倍，心源性栓塞亚型患者风险高于其他亚型[7]。卒中后心脏心律失常亦可能是AMI的潜在病因（表3）。

表3：III型心脑梗死综合征病因

治疗（图6）：

血运重建：禁用溶栓药物，STEMI患者推荐直接PCI，非STEMI患者推荐早期介入PCI策略。
风险因素管理：推荐控制高血压、血脂异常和糖尿病。

图6：III型心脑梗死综合征治疗

PCI：经皮冠状动脉介入治疗，STEMI：ST段抬高型心肌梗死，非STEMI：非ST段抬高型心肌梗死，ECG：心电图，FMC：首次医疗接触

心脑梗死综合征抗血栓治疗建议：

心源性栓塞病因治疗需包含新型口服抗凝药（NOAC，优选利伐沙班）或口服抗凝药（OAC，华法林），以及双联或单联抗血小板治疗，依据2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征指南[29]及《房颤患者PCI术后出血预防试验》[30]：

单联抗血小板治疗优先选择氯吡格雷而非阿司匹林；
优选NOAC而非OAC作为默认策略（无禁忌证时：人工瓣膜或中重度二尖瓣狭窄）。

抗血栓治疗方案及剂量见图7：

三联治疗（1周）：阿司匹林（75-100 mg）+氯吡格雷（75 mg）+（N）OAC（利伐沙班2.5 mg bid或华法林：INR 2-3且TTR>70%）。高血栓风险患者治疗期可延长至1个月。
双联治疗（首选）：氯吡格雷75 mg/d +（N）OAC，持续12个月：
房颤：氯吡格雷（75 mg）+（N）OAC（利伐沙班15 mg qd，GFR>60）
左心室血栓（LVMT）：前3个月同上；3个月后：阿司匹林（75-100 mg）+氯吡格雷（75 mg）。

高出血风险患者治疗期可缩短至6个月。

1年后长期单药治疗：
房颤：利伐沙邦或华法林（利伐沙邦20 mg qd，GFR>60）
左心室血栓：阿司匹林100 mg qd。

高出血风险患者6个月起仅用单药抗血小板或（N）OAC。

图7：PCI术中心脑梗死综合征合并心源性栓塞（房颤）患者的抗血栓治疗方案

缺血性卒中后抗凝启动时机：

NIHSS评分<8分的小卒中患者：房颤患者卒中后1-12天启动抗凝（依卒中严重程度调整）。
NIHSS 8-15分患者：卒中后6天启动抗凝。
NIHSS>16分患者：卒中后>12天启动抗凝。

建议对大卒中且有出血转化风险的患者重复脑部影像检查以确定最佳抗凝时机。NOAC预后略优，主要因颅内出血和出血性卒中减少（图8）。

图8：缺血性卒中后房颤患者的抗凝启动

NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表，CT：计算机断层扫描，（N）OAC：（新型）口服抗凝药

心脑梗死综合征后降脂药物建议[32-35]

所有MI和/或AIS患者推荐高强度他汀治疗，目标为LDL-C较基线降低>50%且LDL-C<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。
4-6周高强度他汀治疗后若未达标，推荐联用依折麦布。
最大耐受剂量他汀+依折麦布仍未达标者，推荐加用PCSK9抑制剂。

心脑梗死综合征后（抗高血压/抗缺血/抗心衰药物）建议

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）：推荐用于LVEF≤40%的心力衰竭患者。
β受体阻滞剂：推荐用于既往MI患者，长期口服以降低全因及心血管死亡率；LVEF≤40%的收缩性左心室功能障碍或心力衰竭患者亦需使用。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）：推荐用于LVEF≤40%的心力衰竭患者。

心脑梗死综合征患者质子泵抑制剂建议[44]：

双联抗血小板治疗且存在以下任一高胃肠道出血风险因素时推荐使用：

胃肠道出血或溃疡史
糖皮质激素使用
口服抗凝治疗
非甾体抗炎药使用
两项以上以下因素：
年龄>65岁
胃食管反流病
幽门螺杆菌感染史
消化不良

结论

I型心脑梗死综合征：同步AIS与AMI患者，推荐使用适合脑缺血的剂量静脉注射阿替普酶，随后行PCI及支架置入（若适用）。若存在溶栓禁忌和/或血流动力学不稳定，STEMI患者推荐直接PCI，非STEMI患者推荐早期介入策略；大血管闭塞相关卒中推荐机械取栓。
II型心脑梗死综合征：发病≤4.5小时的AIS患者推荐静脉rt-PA；发病>4.5小时且近期发生STEMI者禁用rt-PA，近期发生非STEMI者推荐rt-PA。
III型心脑梗死综合征：禁用溶栓药物，STEMI患者推荐直接PCI，非STEMI患者推荐早期介入PCI策略。

利益冲突

无利益冲突

参考文献

Al Suwaidi J, 等. (2012) 急性冠脉综合征合并卒中患者的即刻及1年结局：海湾急性冠脉事件注册研究第二期（Gulf RACE-2）发现. BMC Cardiovasc Disord.
Longstreth WT Jr, 等. (1993) 心肌梗死、溶栓治疗与卒中：社区研究. Stroke. 24:587-590.
Kajermo U, 等. (2014) 急性心肌梗死后30天内缺血性卒中的发生率、趋势及预测因素. Stroke. 45:1324-1330.
Mooe T, 等. (1999) 缺血性卒中：近期心肌梗死的影响. Stroke. 30:997-1001.
Brammås A, 等. (2013) 瑞典急性心肌梗死患者卒中后死亡率：预测因素及时间趋势. Stroke. 44:3050-3055.
Brandi J. Witt, 等. (2006) 心肌梗死后卒中发生率：荟萃分析. Am J Med.
Keon-Joo Lee, 等. (2021) 韩国急性缺血性卒中后5年急性心肌梗死风险. J Am Heart Assoc.
Leonard L L Yeo, 等. (2017) 血管内治疗时代同步心脑梗死：优先治疗哪一病变？ J Thromb Thrombolysis. 44(1):104-111.
Tokuda K, 等. (2016) 心房颤动患者急性栓塞性脑梗死与冠状动脉栓塞：相似血栓导致. J Stroke Cerebrovasc Dis. 25:1797-1799.
Nguyen TL, Rajaratnam R. (2011) 解析病因：同步急性心肌梗死与卒中病例. BMJ Case Rep.
Verma GC, 等. (2014) 家用低压（220-240V）电击伤中同步急性缺血性卒中与急性心肌梗死：罕见并发症. J Assoc Physicians India. 62:620-623.
Yeo LL, 等. (2017) 血管内治疗时代同步心脑梗死：优先治疗哪一病变？ J Thromb Thrombolysis 44:104-111.
Omar HR, 等. (2010) 同步急性右心室梗死与缺血性脑血管卒中；可能解释. Int Arch Med.
Nagai M, 等. (2010) 岛叶皮层与心血管系统：脑-心轴新见解. J Am Soc Hypertens. 4:174–82.
Vingerhoets F, 等. (1993) 急性卒中后心房颤动. Stroke. 24:26-30.
Christensen H, 等. (2005) 岛叶病变、心电图异常与急性卒中结局. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 76:269-271.
Ay H, 等. (2006) 卒中相关心肌损伤的神经解剖学相关性. Neurology. 66:1325-1329.
Cheshire WP Jr, Saper CB. (2006) 岛叶皮层与卒中心脏反应. Neurology. 66:1296-1297.
Daniel Modin, 等. (2020) 急性COVID-19与缺血性卒中及急性心肌梗死发生率. Circulation. 142:2080-2082.
Powers WJ, 等. (2018) 美国心脏协会卒中委员会：2018年急性缺血性卒中早期管理指南. Stroke. 49:46-110.
João Pedro Marto, 等. (2019) 近期心肌梗死后急性缺血性卒中静脉溶栓：病例系列及系统综述. Stroke. 50:2813-2818.
Greaves SC, 等. (1997) 前壁急性心肌梗死后左心室血栓发生率及自然病程. Am J Cardiol. 80:442-448.
Motro M, 等. (1991) 溶栓治疗后左心室血栓形成发生率. Am Heart J. 122:23-26.
Lombardo A, 等. (2004) 炎症：冠状动脉与颈动脉斑块不稳定的可能联系. Circulation. 109:3158-3163.
Yusuf S, 等. (1998) 疑似不稳定型心绞痛或无ST段抬高心肌梗死患者侵入性心脏手术的国家差异及结局. Lancet. 352:507-514.
Healey JS, 等. (2012) ASSERT研究者：亚临床心房颤动与卒中风险. N Engl J Med. 366:120-129.
Eivind Berge, 等. (2021) 欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南. Eur Stroke J.
Taku Inohara, 等. (2019) 近期心肌梗死与接受溶栓治疗的老年急性缺血性卒中患者风险升高. J Am Heart Assoc.
Jean-Philippe Collet, 等. (2020) 无ST段持续抬高急性冠脉综合征患者管理指南. Eur Heart J.
C. Michael Gibson, 等. (2016) 房颤患者PCI术中出血预防. N Engl J Med. 375:2423-2434.
Paulus Kirchhof, 等. (2016) 心房颤动管理ESC指南. Eur J Cardio-Thorac Surg. 50; 1-8.
Kearney PM, 等. (2008) 糖尿病患者14项他汀试验中18,686人的胆固醇治疗疗效：荟萃分析. Lancet.
Baigent C, 等. (2010) 更高强度降低LDL胆固醇的疗效与安全性：26项随机试验170,000名参与者数据荟萃分析. Lancet. 376:1670-1681.
Sabatine MS, 等. (2017) 依洛尤单抗对心血管疾病患者临床结局的影响. N Engl J Med. 376:1713-1722.
Flather MD, 等. (2000) 心力衰竭或左心室功能障碍患者长期ACEI治疗：个体患者数据系统综述. Lancet. 355:1575-1581.
SOLVD研究者Yusuf S, 等. (1991) 依那普利对左心室射血分数降低伴充血性心力衰竭患者生存率的影响. N Engl J Med. 325:293-302.
Leizorovicz A, 等. (2002) 比索洛尔治疗慢性心力衰竭：CIBIS和CIBIS II两项安慰剂对照研究个体数据荟萃分析. Am Heart J. 143:301-307.
Packer M, 等. (1996) 卡维地洛对慢性心力衰竭患者发病率和死亡率的影响. N Engl J Med. 334:1349-1355.
Poole-Wilson PA, 等. (2003) 卡维地洛或美托洛尔欧洲试验：慢性心力衰竭患者临床结局比较. Lancet.
Kernis SJ, 等. (2004) β受体阻滞剂治疗是否改善成功直接血管成形术后的急性心肌梗死临床结局？ J Am Coll Cardiol. 43:1773-1779.
Bangalore S, 等. (2014) β受体阻滞剂治疗心肌梗死的临床结局：随机试验荟萃分析. Am J Med. 127:939-953.
Pitt B, 等. (1999) 螺内酯对严重心力衰竭患者发病率和死亡率的影响. N Engl J Med. 341:709-717.
Pitt B, 等. (2003) 依普利酮对心肌梗死后左心室功能障碍患者的影响. N Engl J Med. 348:1309-1321.
Valgimigli M, 等. (2018) 2017年ESC冠心病双联抗血小板治疗重点更新. Eur Heart J. 39:213-260.

【全文结束】

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