提供护理
NICE、审计与心力衰竭护理。英格兰和威尔士的国家心力衰竭审计持续增长，为规划心衰服务提供了关键数据。首份正式报告涉及超过6000名患者，这些患者是每月86家参与医院中因主要诊断为心力衰竭而入院的前10名患者。多数患者存在左室收缩功能障碍，但仅有75%的患者可获取超声心动图结果。住院死亡率为12%，存活出院患者中，80%接受了ACEI（或ARB），50%接受了β受体阻滞剂，30%接受了醛固酮拮抗剂治疗。
2009/10年度因心力衰竭住院的21000名患者的审计数据也已发布。住院死亡率略降至10.5%，但药物处方率未见显著变化。某些亚组患者接受积极治疗的可能性更高（例如55至64岁男性，β受体阻滞剂处方率超过70%），而其他亚组则更低（85岁以上女性，β受体阻滞剂处方率为40%）。醛固酮拮抗剂的使用仍不足一半患者。
两次审计数据均突出两个显著特点。首先，处方率差异很大，老年患者和女性接受治疗的可能性较低，且与入院科室相关：入住心内科病房的患者更可能接受积极治疗。其次，不仅药物在心内科医生管理的患者中更好，存活率也更高。尽管因心力衰竭入院的患者中少数由心内科医生管理，但在校正年龄、性别（及其他混杂因素）后，存活优势依然存在。
老年心力衰竭患者治疗不足尤其令人担忧，因为80岁以上患者在心力衰竭入院中的比例不断增加。老年患者的治疗不仅受到合并症和多药治疗的影响，还因为他们系统性地被排除在临床试验之外，使医生缺乏指导治疗决策所需的证据基础。试验者排除老年人似乎没有消失的迹象：在2008年12月招募患者的251项试验中，超过25%设定了入组年龄上限，超过80%排除合并症患者。
国家临床优化研究所（NICE）发布了更新的心力衰竭护理指南。虽然关于测量利钠肽作为心衰护理切入点的重要性有很多评论，NICE也坚定地建议应由心衰专家主导护理。这在评估和诊断阶段（既往心肌梗死或利钠肽水平极高的疑似心衰患者应在2周内接受专家评估）以及住院期间（因心力衰竭入院的患者，应向心衰专家寻求管理计划建议）都同样适用。
此类建议将带来新的负担。什么是“专家”？NICE认为是指“具有心衰亚专科兴趣的医生（通常是心内科顾问医生），领导专业的多学科心衰团队……”，但能够承担此责任的此类人员很少。无论专家如何定义，接受对这一疾病有特别兴趣的专业人员护理的心衰患者预后更好，这一点毋庸置疑。最近美国数据显示，在高容量中心治疗的心衰患者死亡率和再入院率低于低容量中心。
专业心衰服务面临的问题之一是获取先进治疗（如心脏移植）的机会。英国的心脏移植数量正在下降，部分原因是供体器官可用性减少，但同样重要的是获得专家心衰护理的机会。我们已成功重新配置卫生服务，为急性心肌梗死患者提供直接血管成形术（包括基于相当薄弱的证据对非ST段抬高型心梗患者）。我们也应该为心衰患者这样做，重新配置的服务将带来更广泛的好处。
远程监测。患者护理方面一个令人兴奋的可能进展是使用远程监测来指导治疗变化。通常，家中的自动化设备可以测量体重、脉搏频率和心律以及血压，并将数据传输到中心。异常结果随后触发患者接触，可能改变治疗。初步试验表明此类系统可能有益，尤其是与电话联系相结合时。
远程监测的一个特殊问题是如何处理数据。如果大量患者每天传输大量数据，处理这些数据所需的资源可能会变得极为庞大。试图使用自动化系统已被证明令人失望：在一项对1653名近期因心力衰竭住院患者的研究中，Chaudhry等人发现，使用收集每日症状和体重信息的交互式语音应答系统进行远程监测，在6个月时对再入院率和死亡率没有影响。在另一项近期研究中，对710名随机接受远程监测（传输心电图、血压和体重，并包括家庭紧急呼叫系统）的患者，远程监测并未改善结局。
重要的是要记住，远程监测本身不能挽救生命或减少入院，而是响应监测所采取的行动可能有用。近期试验结果为阴性的原因可能是这些研究中的“常规护理”已进步到家庭监测几乎无法带来额外益处的程度，并且远程监测可能仅对高风险人群有帮助。此外，所测量的变量可能过于粗略，无法有效指导治疗调整。
另一种远程监测方法是使用植入式设备有创地测量血流动力学变化。Chronicle®设备可连续测量肺动脉压，一项早期试验（COMPASS）提示其可能有益。更有前景的技术可能是使用直接植入肺动脉并通过声学无线通信的小型设备。在CHAMPION试验中，550名患者随机接受CardioMEMS®设备或常规护理。该设备每天测量一次肺动脉压；它没有内部电源，而是使用外部施加的射频能量。其使用与6个月时主要疗效终点（心力衰竭住院）降低30%相关。当然，改善结局的不是设备本身，而是根据设备读数所采取的治疗变化。例如，在COMPASS和CHAMPION中，使用设备的患者接受了更高剂量的心衰治疗药物。
远程监测演变的最后阶段可能是进一步赋权患者。设备可用于将数据传输给最关心疾病的人——患者，然后患者可利用该信息每日调整治疗。在HOMEOSTASIS研究中，40名重度心衰患者植入了测量左心房压的设备，并根据读数使用预编程的手持患者顾问模块调整治疗。从这样小的观察性研究中无法得出确切结论，但结果提示利尿剂治疗减少，而β受体阻滞剂和ACEI/ARB治疗增加。同时，平均左心房压下降，并且似乎临床事件有所减少。
有创监测导致心衰药物治疗处方增加的事实突显了另一个令人不安的问题：虽然我们有临床试验结果指导我们达到β受体阻滞剂和ACEI等药物的“目标”剂量，但我们如何知道多少才足够？一个可能的指南是使用利钠肽：也许应该增加治疗直至利钠肽水平恢复正常。一些小研究指向这个方向，另一些则不然；但一项荟萃分析中有发表偏倚的证据。最近一项在364名心衰患者中进行的单中心试验表明，NT-proBNP指导的治疗与临床评分指导的治疗在1年死亡率上相同。这一发现为反对生物标志物指导治疗的论点提供了一些支持，但这个问题只有通过明确的大规模试验才能解决。
流行病学
射血分数正常的心力衰竭。射血分数正常的心力衰竭（HeFNEF）仍然是个谜。流行病学表明它很常见，可能占心衰病例的一半。然而，招募患者进行试验的研究人员经常发现很难识别合适的患者。迄今为止，尚无临床试验确定对HeFNEF有任何成功的治疗，有些人对其作为一个单一定义明确的实体持怀疑态度。问题至少部分源于呼吸困难在老年人中非常常见，并且一些被认为表明心脏衰竭的舒张期超声心动图变化仅仅与衰老一致。
一个被低估的可能性是HeFNEF在运动期间更明显地表现，并且运动期间的超声心动图测量可能凸显舒张期异常。一项对超过400例可能HeFNEF患者进行的超声心动图和运动研究的重要观察是，很少有人（可能只有3%）实际上患有心力衰竭。Holland及其同事强调了测量E/E'比率作为左心室充盈压指数的重要性，但其他人则关注HeFNEF患者中随运动加重的更细微的收缩期和舒张期异常。运动期间左心房功能受损也可能有贡献。
尽管这仍然是一个非常活跃的研究领域，HeFNEF的主要问题及其没有（已证明）治疗的主要原因是缺乏满意的病例定义。将利钠肽纳入HeFNEF的诊断路径应有助于确诊，因为水平升高更能确定心脏是症状的原因。然而，利钠肽可能揭示过去HeFNEF存在显著过度诊断。在这方面，最近对I-Preserve中死亡模式的分析可能相关：在HeFNEF患者中，因心力衰竭死亡出乎意料地罕见，大多数死于其他心血管事件。
治疗
神经激素调节。ACEI、ARB和β受体阻滞剂当然是慢性心力衰竭患者药物治疗的支柱。所有左室收缩功能障碍患者都应给予ACEI或ARB，无论症状分级如何，并且普遍认为应在副作用允许的情况下使用最大耐受剂量。这一方法的证据来自ATLAS等试验，其中随机接受高剂量赖诺普利的患者比接受低剂量的患者预后更好。
关于好的，我继续完成之前的翻译。
全文接上文：
...预后更好，并且普遍认为应在副作用允许的情况下使用最大耐受剂量。这一方法的证据来自ATLAS等试验，其中随机接受高剂量赖诺普利的患者比接受低剂量的患者预后更好。关于ARBs高剂量更好的证据较少，直到HEAAL研究，其中3846名心衰且LVEF低于40%、且不耐受ACEI的患者被随机分配接受高剂量（150mg）或低剂量（50mg）每日氯沙坦。在中位4.7年的随访后，高剂量组的死亡或因心衰住院的复合终点发生率较低（风险比0.90，95%置信区间0.82至0.99；p=0.027），因此增加ARB剂量似乎确实能带来临床获益。
随着RALES（螺内酯）和EPHESUS（依普利酮）的研究，醛固酮拮抗也变得重要，但有一个前提，即直到最近，醛固酮拮抗尚未被证明对轻度心力衰竭患者有益。在EMPHASIS-HF试验中，2737名因收缩功能障碍导致心衰且NYHA II级症状的患者，在标准治疗基础上随机接受依普利酮（每日高达50mg）或安慰剂。依普利酮组主要终点（心血管死亡或因心衰住院）的风险降低了37%，代价是高钾血症风险略有增加。指南制定小组现在很可能会推荐所有因左室收缩功能障碍导致心衰的患者使用依普利酮。
更广泛使用醛固酮拮抗剂的一个问题是危及生命的高钾血症风险可能增加。确实，在RALES报告发表后，螺内酯的使用迅速增加，导致高钾血症的发病率和死亡率显著上升。一种预防高钾血症的可能方法是使用钾结合树脂。在PEARL-HF研究中，招募了105名有心衰史且因高钾血症影响药物治疗或患有慢性肾病的患者。在螺内酯的基础上加用钾结合剂RLY5016，与安慰剂相比，高钾血症风险显著降低（7.3%对24.5%，p=0.015）；并且达到螺内酯50mg/天剂量的患者比例更高（91%对74%，p=0.019）。这些数据令人鼓舞，但引出一个明显未回答的问题：醛固酮拮抗的益处有多少是由高钾血症介导的？如果答案是“大部分”或“全部”，那么钾结合剂可能没有太大作用。
伊伐布雷定。 β受体阻滞剂发挥有益作用的机制尚不清楚，但长期以来被认为与其降低心率的能力有关。伊伐布雷定通过降低窦房结放电率来降低心率，同时没有其他血流动力学效应，因此既可以检验心率假说，又可以为不耐受β受体阻滞剂的患者提供替代选择。
在SHIFT试验中，6558名射血分数低、窦性心律且静息心率至少70次/分的心衰患者，在常规治疗（包括耐受的β受体阻滞剂）基础上随机接受伊伐布雷定或安慰剂。伊伐布雷定使主要终点（心血管死亡或因心衰恶化住院）降低18%，这主要是由住院减少驱动的。
SHIFT的发现被广泛讨论。需要指出的是，伊伐布雷定在静息心率较高的患者中获益更显著，并且尽管基线时约90%的患者正在服用β受体阻滞剂，但只有23%达到目标剂量，只有49%达到目标剂量的50%或以上，16%服用的β受体阻滞剂未被证明有益。
SHIFT的研究结果确实表明伊伐布雷定在慢性心力衰竭患者中具有一定作用，但它不能替代β受体阻滞剂的使用。有大量证据支持使用β受体阻滞剂，它们可以改善死亡率和住院率。只有当患者在最大耐受剂量β受体阻滞剂治疗后静息心率仍高于70次/分时，才应考虑使用伊伐布雷定（或可能用于真正不耐受β受体阻滞剂的患者）。来自“真实世界”心衰患者群体的数据表明，可能符合条件的患者比例很低，大约在5%左右。
铁缺乏。 铁缺乏是治疗目标吗？贫血在心力衰竭患者中非常常见，但不伴贫血的铁缺乏也同样常见。处理铁缺乏的最佳方法尚不明确：口服铁剂被广泛认为无效，而静脉补铁也被认为困难或危险。然而，新一代静脉铁剂现已可用，可以快速安全地给患者补铁。
一些初步研究表明，静脉补铁可能改善运动能力，而FAIR-HF研究旨在观察铁剂在更大患者群体中是否有益。459名患者按2:1的比例随机接受铁剂或安慰剂输注（仅患者对治疗不知情）。6个月后，患者自我报告的总体评估有所改善（50%的患者“明显或中度改善”，安慰剂组为28%），次要终点也有改善，包括6分钟步行距离（增加约40米，安慰剂组无变化）。无论起始血红蛋白水平如何，改善情况相似。
对这些结果需持谨慎态度：FAIR-HF不是一项大型试验，盲法困难，终点在某种程度上是主观的。尽管如此，铁剂治疗似乎是安全的，现在对于药物治疗后仍有症状的患者来说是一个选择。然而，一个必须回答的根本问题是，心衰患者应多大程度上进一步检查铁缺乏的根本原因，这是FAIR-HF未解决的问题。
纠正心衰贫血的另一种可能是使用促红细胞生成刺激蛋白。一项包含7项随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，治疗与住院风险显著降低相关，死亡率未受影响。这些结果与癌症和肾脏疾病的研究形成对比，促使作者呼吁在慢性心衰患者中进行一项大型III期发病率和死亡率试验，评估使用促红细胞生成刺激蛋白纠正贫血。
代谢调节。 衰竭心肌细胞的能量生成过程异常。一些研究人员关注底物利用：脂肪酸代谢每消耗一个氧分子产生的ATP比葡萄糖代谢少（尽管脂肪酸氧化每摩尔产生更多ATP），因此尝试将代谢从脂肪酸转向葡萄糖是合理的。
已经尝试了多种方法：例如，哌克昔林通过抑制肉碱棕榈酰转移酶来阻断线粒体游离脂肪酸摄取。在一项小型研究中，哌克昔林改善了运动能力和左心室功能，并加快运动后磷酸肌酸的恢复。曲美他嗪抑制脂质β氧化，其使用与左心室射血分数增加和静息能量消耗（已知在心衰中较高）降低相关。对曲美他嗪现有数据的荟萃分析甚至表明，其使用可能改善死亡率，现在确实是进行代谢调节剂大规模试验的时候了。
心脏再同步治疗。 心脏再同步治疗（CRT：或双心室起搏）是近年来针对慢性心衰患者引入的最令人兴奋的新疗法之一，尤其是在降低死亡率方面效果显著，但大约三分之二的患者从设备中获得明显的症状改善。那三分之一无反应的患者引出了CRT“无应答者”的概念。如何定义“无应答”因文献而异，有的使用症状标准，有的使用左心室功能指标。难以回答的是“无应答”是否与缺乏死亡率获益有关。
大量时间和精力已用于尝试识别哪些患者可能从CRT中获益。症状的严重程度似乎并不重要：症状轻微的患者似乎与NYHA症状分级更差的患者有同等的死亡率获益。在MADIT-CRT试验中，1820名NYHA I级或II级症状的患者按2:1的比例随机接受CRT（或不）联合除颤器。死亡或因心衰事件（定义为充血需静脉治疗超过2小时或需住院加强心衰治疗方案）的风险降低了34%，风险降低主要由心衰事件减少驱动。在包括1438名轻度症状（NYHA II级）患者的RAFT试验中，在除颤器基础上加用CRT可降低死亡率和因心衰住院率。
另一个可能的选择标准是在某种心脏影像学上存在不同步。这种方法的基本假设是CRT通过改善心室协调性起作用，而这在某种程度上必须是可测量的。然而，在显示CRT有死亡率获益的大型随机试验中，除了CARE-HF中的少数患者外，没有使用不同步测量作为入选标准。迄今为止，试图证明众多潜在不同步测量指标中任何一个的稳健性的有力努力均告失败，PROSPECT研究（近500名患者）是现有最大的数据集。这些测量的可重复性差，没有一个与反应评估强相关。
持续显示与结局相关的唯一选择标准是心电图。在CRT死亡率试验中，平均QRS时限约为150毫秒，分析显示QRS越宽，获益越大。PROSPECT的亚组分析显示，CRT对机械不同步且QRS波群宽度正常的患者有一定症状改善，类似发现也在小型单中心试验中报道。然而，毫无疑问，CRT的益处主要局限于左束支传导阻滞患者，甚至可能仅限于QRS大于150毫秒的患者。
同样，虽然小型非随机研究报告了CRT对房颤（AF）患者的益处可变，但几乎没有来自随机试验的证据支持这种做法。少数包括房颤患者的试验未显示CRT获益。尽管欧洲心脏病学会指南更新建议可考虑在房颤患者中使用CRT，但推荐级别仅为IIa，证据水平B或C。
所有这些在实践中意味着什么？对于所有左室收缩功能障碍、有症状性心衰、窦性心律伴左束支传导阻滞的患者，都应考虑CRT。对于症状顽固且伴有房颤（和左束支传导阻滞）的患者，可以尝试CRT，但前提是心室率控制良好以最大化起搏效果。更好的方法是，恢复此类患者的窦性心律可以改善生活质量和左心室功能，同时确保对CRT有更有利的反应。
一个更深远的问题是，具有标准心动过缓起搏适应症的患者是否能从双心室起搏中获益。一项使用超声心动图终点的研究表明，双心室起搏与左心室功能恶化较少相关，但广泛使用双心室起搏是否必要，尚需等待更大规模结局研究的结果。
运动训练。 将运动训练作为慢性心衰患者标准管理的一部分的论点已经持续多年。训练无疑可以改善患者症状和多个不良预后预测指标。进行一项有足够把握度的生存研究已被证明是困难的，尤其是由于盲法问题和交叉试验的困难。
HF-ACTION研究成功招募了2331名患者，随机分配到常规护理或强化训练方案（每周三次每次30分钟共36次监督训练，随后每周五次中等强度家庭运动40分钟）。尽管在中位随访30个月时，主要终点（全因死亡率和住院率）在两组之间没有差异，但有迹象表明训练可能有益：在调整基线预后预测因素差异后，训练组主要终点降低了11%。更重要的是，训练与生活质量的显著改善相关，这种改善在干预早期出现并贯穿整个研究过程。
目前尚不清楚训练刺激的类型是否重要：大部分证据涉及有氧训练。最近一项关于阻力训练试验的系统评价发现，研究质量较差，对生活质量结局的影响不确定。
将运动训练纳入标准心衰管理是困难的。依从性始终是一个挑战——即使在HF-ACTION中，一年后患者的运动依从性也只有约80%。虽然家庭运动是安全的，但初始监督可能对患者及其护理者都有帮助，而资源需求是巨大的。对于许多可能年事已高、体弱且患有多种合并症的患者来说，训练计划是否可行尚有争议。尽管如此，可以安慰患者的是，运动是安全的，并且会改善他们的症状。
血运重建。 心力衰竭最常见的病因是潜在的缺血性心脏病。然而，没有充分证据表明针对缺血的治疗，例如使用他汀类药物，是有益的，尽管直觉上认为治疗缺血应该有效。更具挑战性的问题之一是，对无心绞痛的心衰患者进行血运重建是否可能有益。观察性研究表明，血运重建确实可能改善预后，特别是对那些功能测试显示心肌存活的患者，但我们现在有两项直接解决这个问题的随机试验。
在HEART试验中，具有存活但功能失调心肌的心衰患者被随机分配到两种护理策略：保守治疗或旨在血运重建的血管造影。在59个月时，两组之间的生存率没有差异。尽管试验招募缓慢，计划800名患者中仅招募了138名，但没有迹象表明有获益。
STICH试验纳入了1212名射血分数<35%且被认为适合CABG的患者。患者被随机分配到CABG或继续药物治疗。在中位56个月的随访中，两组之间的全因死亡率（主要终点）没有差异。CABG组的全因死亡率和心血管住院复合终点有所降低，但该分析排除了初始手术的住院，这几乎不是一个微不足道的事件：CABG预防的60次住院需要555次CABG手术本身的住院。在随机分组后的两年多时间里，CABG组的死亡人数更多，这强调这不是一个良性的干预措施。
HEART和STICH共同表明，对于心力衰竭和潜在缺血性心脏病的患者，血运重建至多只有边际效益。这些结果如何与临床实践相关尚不清楚：在STICH中，患者的平均年龄约为60岁，静息心率超过70次/分（这可能提示β阻滞剂不足），且不到10%的患者患有“慢性肾功能不全”（论文中未报告肌酐水平）。尽管为解决这个问题付出了巨大的努力，但血运重建是否对心力衰竭患者有益尚不清楚。
急性心力衰竭
在对慢性心衰患者进行了多年临床试验后，人们对急性心力衰竭问题的兴趣重新燃起，部分原因是可用的新药作为潜在治疗方法。
奈西立肽是急性心衰最广泛使用的新疗法之一，在美国获批使用主要是基于显示其能改善血流动力学的试验。从欧洲的角度来看，奈西立肽被如此广泛使用似乎总是有些奇怪，EMEA不允许其在欧盟使用。一项比较奈西立肽与安慰剂联合标准治疗的7000名患者试验现已完成，两组在症状评分、30天再住院或死亡率方面均无统计学显著差异。
另一种可能用于急性心衰患者的药物是罗洛菲林，一种腺苷拮抗剂。罗洛菲林可能通过中断肾小球-肾小管反馈来帮助预防利尿剂治疗导致的肾功能下降。然而，在一项2000名患者的研究中，罗洛菲林对主要终点（复合“治疗成功”评分）、肾功能或死亡率均无影响。
综合来看，罗洛菲林和奈西立肽的试验强调了使用适当临床试验来推动治疗演变的重要性。依赖终点不当的相对较小试验导致了奈西立肽的失败，而对罗洛菲林的研究则遵循了适当的顺序，早期小规模研究为设计具有足够把握度的终点研究提供了信息。
对于因液体潴留入院的患者，正确的利尿剂给药方案一直是一个有争议的问题，DOSE试验旨在帮助指导急性心衰管理的这一方面。308名因心衰导致液体潴留的患者被随机分配接受每12小时一次静脉推注或持续静脉输注呋塞米：两者均以低剂量或高剂量给予。有两个共同主要终点：患者72小时内的总体症状评估，以及从基线到72小时肌酐水平的变化。
推注和输注方案之间没有显著差异，但高剂量组与低剂量组相比，症状改善稍大（但统计学上不显著）。高剂量组具有明显更大的利尿效果。
直接比较美国和欧洲的实践可能很困难。通常，急性心衰患者在美国住院约5天，但在欧洲为11天，且入院期间任何急性体重减轻（大概反映液体丢失）都非常小，这意味着在美国入院的患者液体超负荷比欧洲患者轻得多。DOSE试验无法我继续翻译并完成剩余部分。
...DOSE试验无法解决推注或持续输注呋塞米在更长时间尺度上是否存在差异的问题，但高剂量呋塞米（此处定义为患者常规口服剂量的2.5倍）能产生更大利尿效果的信息是明确的。
参考文献
（参考文献部分按原文保留，但已删除全部网址链接）
备注
- 同步发表于欧洲心脏病学会国家学会期刊，并先前发表于《Heart》杂志（见第285页）
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