心肌梗死
快照
- 一名60岁男性因胸骨后疼痛就诊急诊科，描述疼痛为"压迫性"并放射至左臂。既往有高血压和高胆固醇血症病史。体格检查显示患者大汗淋漓。心电图显示ST段抬高，心肌肌钙蛋白显著升高。经急性期适当治疗后，立即启动心导管室并请心内科会诊。
简介
- 临床定义
- 心肌组织因持续严重缺血导致的死亡
- 也称为"心脏病发作"
- 类型
- ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
- 心电图显示ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS）
- 伴有心肌坏死生物标志物升高
- 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
- 心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征
- 伴有心肌坏死生物标志物升高
- 不稳定型心绞痛
- 急性冠脉综合征
- 心电图无ST段抬高
- 心肌坏死生物标志物无升高
流行病学
- 发病率
- 随年龄增长而升高
- 危险因素
- 高血压
- 吸烟
- 高脂血症
- 高胆固醇血症
- 可卡因使用
- 男性
- 绝经后状态
- 动脉粥样硬化遗传及行为倾向
- 如高脂饮食
- 冠心病风险等效疾病
- 糖尿病
- 慢性肾病
- 非冠状动脉粥样硬化疾病
- 颈动脉疾病
- 腹主动脉瘤
- 外周动脉疾病
病因学
- 冠状动脉阻塞原因
- 动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成
- 血管痉挛
- 栓塞（可继发于）
- 心房颤动（左心房栓子进入冠状动脉）
- 感染性心内膜炎赘生物
- 心脏内人工假体材料
- 矛盾性栓塞
- 病理生理
- 冠状动脉阻塞导致心肌区域供血中断
- 引发缺血，心肌细胞迅速功能障碍
- 持续缺血可致心肌细胞死亡
- 严重缺血30分钟后损伤不可逆
- 梗死模式
- 心内膜下
- 心肌细胞坏死累及心脏内壁
- 通常为心肌灌注最差区域
- 多指代NSTEMI
- 透壁性
- 心肌细胞坏死累及心脏壁全层
- 多指代STEMI
心电图改变与STEMI
| 梗死部位 | 涉及心电图导联 | 涉及冠状动脉 |
|---|---|---|
| 下壁 | II, III, aVF | 右冠状动脉 |
| 前尖部 | V3, V4 | 左前降支（远端） |
| 前间隔 | V1, V2 | 左前降支 |
| 前外侧 | V5, V6 | 左前降支或左回旋支 |
| 侧壁 | I, aVL | 左回旋支 |
| 后壁 | V2-5可见ST段压低及高R波（非必需导联） V7-V9 ST段抬高 |
后降支 |
心肌梗死演变过程
| 时间 | 大体特征 | 光镜表现 | 并发症 |
|---|---|---|---|
| 0-24小时 | 初期无大体改变；24小时内出现暗色斑驳 | 早期凝固性坏死 波浪状纤维 中性粒细胞浸润 |
心律失常 心力衰竭 |
| 1-3天 | 斑驳伴黄色梗死中心 | 广泛凝固性坏死 中性粒细胞浸润活跃 |
纤维素性心包炎 |
| 3-14天 | 3-7天：充血伴中心黄变 7-10天：黄-棕伴红-棕边缘 10-14天：红-灰梗死边界 |
巨噬细胞浸润及组织肉芽化 | 心肌壁破裂 （突发低血压、心动过速、电机械分离） → 可致心脏压塞 乳头肌破裂 → 二尖瓣反流 室壁假性动脉瘤 → 可能破裂 |
| 2周-数月 | 2-8周：灰-白瘢痕 >2个月：完全瘢痕 |
胶原瘢痕 | Dressler综合征 心力衰竭 真性室壁动脉瘤 （可形成血栓；需超声评估；心电图原梗死导联持续ST抬高伴深QS波） |
临床表现
- 症状
- 胸痛特征
- 紧缩感
- 压迫感
- 胸骨后疼痛
- 放射部位
- 颌部
- 颈部
- 左肩或沿左臂放射
- 恶心呕吐
- 呼吸困难
- 无症状（常见于糖尿病神经病变患者，因神经纤维损伤致痛觉感知障碍）
- 体格检查
- 大汗淋漓
- 多变体征
- 如S3或S4心音、心力衰竭征象、下壁心梗时的缓脉
影像学
- 冠状动脉造影
- 适应症：评估冠状动脉解剖及确定阻塞位置
辅助检查
- 12导联心电图
- 尽早进行
- STEMI表现
- 高急性或尖峰T波（最早期表现）
- ST段抬高（初期可为ST压低→伪正常化→ST抬高）
- Q波（晚期表现，约心梗后2周；或提示陈旧性梗死）
- 新发左束支传导阻滞（LBBB）
- 单独存在不诊断STEMI
- 心电图特征：QRS增宽、V1主导S波、侧壁导联（I, aVL, V5-V6）宽单向/M形R波、左胸导联R波峰时间延长
- 诊断MI时需用Sgarbossa标准（≥3分提示MI）
- QRS正向导联ST抬高≥1mm（5分）
- V1-V3 ST压低≥1mm（3分）
- QRS负向导联ST抬高/压低≥5mm（2分）
- 房室传导阻滞（下壁梗死更常见，因右冠状动脉多供应房室结）
- 束支传导阻滞（左前/后分支阻滞，可由缺血或其他应激引发）
- NSTEMI表现
- ST段压低
- T波倒置
- 生物标志物
- 肌钙蛋白
- 首选标志物（对心肌坏死高敏感特异）
- 肌钙蛋白I：4小时后升高，24小时达峰，持续7-10天
- 生理应激状态（如低血压、脓毒症）亦可升高
- CK-MB
- 敏感但不特异（骨骼肌亦可释放）
- 适用于再梗死评估
鉴别诊断
- 不稳定型心绞痛：心肌标志物无升高
- 冬眠心肌：缺血致心肌收缩力下降（无坏死），血运重建后可逆
- Brugada综合征：钠通道病，穹窿型ST抬高，猝死风险高
- Wellens综合征：深度倒置/双向T波，提示左前降支严重狭窄
- De Winter T波：胸导联ST压低伴高尖T波，前壁STEMI等同征，需心导管术
- 脑源性T波：宽倒置T波伴QT延长，见于颅脑创伤/蛛网膜下腔出血
- 致心律失常性右室心肌病：晕厥/猝死常见原因，心电图ε波
- 胸壁痛综合征：突发锐痛，无心电图/肌钙蛋白异常
- 自发性冠状动脉夹层（SCAD）：多见于产后女性及结缔组织病患者，可致不稳定心绞痛/NSTEMI/STEMI
治疗
- 保守治疗
- 生活方式干预（如戒烟）
- 药物治疗
- 初始治疗
- 阿司匹林
- 诊断前优先给药
- 早期使用显著降低死亡率
- 氧疗
- 硝酸甘油
- 通过降低前负荷减少心肌氧耗缓解疼痛
- 右冠状动脉下壁梗死禁用（需补液维持血压；降低前负荷可致循环衰竭）
- 吗啡
- 仅用于剧痛（可能增加死亡率）
- 苯二氮卓类（可卡因诱发心肌缺血时联用硝酸甘油）
- P2Y12（ADP）受体阻滞剂
- 适应症：联合阿司匹林使用
- 肝素
- 适应症：联合抗血小板治疗
- β受体阻滞剂
- 适应症：无禁忌症者均需使用
- 禁忌症：急性失代偿心力衰竭、心动过缓
- 他汀类
- 适应症：所有患者
- 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
- 适应症：心肌梗死患者（尤其前壁梗死、心力衰竭、左室射血分数≤40%）
- 可降低死亡率
- 禁忌症：休克、双侧肾动脉狭窄、过敏
- 再灌注治疗
- 心导管术及经皮冠状动脉介入（PCI）
- 适应症：STEMI症状<12小时且90分钟内可完成手术
- 最有效降低死亡率的干预
- 并发症：胆固醇栓塞、腹膜后血肿
- 冠状动脉旁路移植术（CABG）
- 适应症：PCI不可行、三支病变/糖尿病合并两支病变、左主干严重狭窄
- 溶栓治疗
- 适应症：90分钟内无法行PCI者
并发症
- 心力衰竭
- 猝死
- 心律失常
- 心肌顿抑
- 勃起功能障碍（多由焦虑引发）
【全文结束】
